kuisioner untuk orang tua

8/18/2019 Kuisioner Untuk Orang Tua

1/7

KUISIONER UNTUK ORANG TUAPERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

Nama anak :

Alamat :Jenis kelamin anak : L/PAama :Um!" :Pet!n#!k $enisian :

a% Ba&ala' $e"tanaan enan sesama *% Pili'la' #a+a*an enan mem*e"i tana , $aa k-l-m an te"seia an isila' titik.

titik an te"seia ses!ai enan #a+a*an Ana%

A% DATA SOSIAL% Nama -"an t!a :0% Usia -"an t!a : %%%%%%%%%%%%% ta'!n1% A$a $eke"#aan -"an t!a seka"an2

a% I*! "!ma' tana *% Ka"a+an s+asta&% Pea+ai nee"i% 3i"as+astae% Lain.lain%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

4% Be"a$a $en'asilan kel!a"a $e"*!lan2a% K!"an a"i R$% 567%777

*% R$% 567%777 8 R$% %677%777&% R$% %677%777 8 R$% 0%777%777% Le*i' a"i R$% 0%777%777

B% KEJADIAN PEN9AKIT% Dalam +akt! se*!lan ini masala' kese'atan a$a an se"in ialami -le' anak

ana2 (#a+a*an *-le' le*i' a"i sat!)a% l! an emam

*% Dia"e

&% Gatal.atal% Sakit iie% Laina; se*!tkan%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

0% Se*e"a$a se"in masala' kese'atan te"se*!t ialami -le' anak ana2a% Setia$ min! menalami

*% Setia$ *!lan menalami&% Setia$ 1.< *!lan sekali menalami% Setia$ < *!lan ta'!n sekali menalami

=% PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

1% Be"ila' tana &'e&k list (>) $aa $e"tanaan an ses!ai enan $enamatanAna te"'aa$ anak Ana?


2/7

Pe"tanaan 9a Tiak A$aka' anak ana melak!kan keiatan *e"ik!t enan "!tin an mani"i :

a% @en&!&i tanan men!nakan sa*!n *% @en&!&i tanan i *a+a' ai" menali" &% @en&!&i tanan se*el!m makan

% @en&!&i tanan setela' makane% @en&!&i tanan *!an ai" ke&il (BAK) an *!an ai"

*esa" (BAB)% @en&!&i tanan setela' *e"main

4% A$aka' sel!"!' an-ta kel!a"a ana i "!ma' menta$kan keiatan &!&i tanan

setia$ 'a"ina enan "!tin2a% Selal!

*% Kaan.kaan

&% Ja"an sekali% Tiak $e"na'6% Be"a$a kali anak ana melak!kan ke"amas alam min!na

a% kali *% 0 kali&% Le*i' a"i 1 kali


3/7

a% Sat! kali alam se'a"i *% D!a kali alam se'a"i&% Le*i' a"i !a kali alam se'a"i% Tiak $e"na'

4% Uk!"an sikat ii an i!nakan -le' anak !nt!k men-s-k ii2

a% Sikat ii !nt!k e+asa *% Sikat ii !nt!k anak 6% Pasta ii an i!nakan -le' anak ana !nt!k men-s-k ii2

a% Pasta ii !nt!k e+asa *% Pasta ii !nt!k anak


4/7


5/7

4% I*! mena"!' $e"lak i atas tem$at

ti!" anak saat anak akan ti!" 6% Anak BAK/BAB i sem*a"anan

tem$at


6/7

*% Sala'% A$aka' #a#an i sem*a"an tem$at a$at menim*!lkan ke"a&!nan

a% Beena" *% Sala'

C% @en!"!t ana; a$a $ene*a* ii *e"l!*an an ke'itaman $aa anak

a% Tiak men-s-k ii enan te"at!" *% S!ka menk-ns!msi makanan an manis.manis&% S!ka makan makanan an ke"as;$anas; an inin% akt-" ket!"!nan a"i -"an t!ae% Penakit te"tent! an i e"ita -len anak

5% @en!"!t ana; a$a am$ak a"i ii an *e"l!*an a"i ke'itaman (ka"ies) $aa

anak2a% @enalami sakit ii/ ne"i

*% Ba! m!l!t tiak enek &% Anak men#ai mal! !nt!k *e"*i&a"a; te"sen!m an te"ta+a

% Tiak *isa makan ata! men!na' makanan an ke"as7% A$aka' ana $e"na' mena$atkan in-"masi menenai &a"a men-s-k ii

!nt!k anak ana2a% Tiak $e"na'

*% 9a; a"i mana mena$atkan in-"masi it! te"se*!t : %%%%%%%%%%%%%%%%% A$a an men#ai $e"tim*anan ana !nt!k memili' $asta ii !nt!k anak ana2

a% @e"k an *a!s *% Kan!nan ata! k-m$-sisi alam $asta ii&% Ba! an "asa an ses!ai !nt!k anak; misal : "asa *!a' an!"; #e"!k; an lain.

lain

% Ha"a te"#anka!0% at iFi a$a an te"kan!n alam la!k ikan; ta'!; tem$e; an tel!"2a% Lemak

*% Ka"*-'i"at&% P"-tein% itamin

1% Be"ik!t me"!$akan makanan an menan!n ka"*-'i"at ait!2 (#a+a*an *-le'

le*i' a"i sat!)a% Ja!n

*% S!s!

&% Nasi% Kentane% R-ti% B!*!" % @ie'% U*i

4% A$aka' ana meneta'!i !nsi a"i ka"*-'i"at2a% Unt!k mem*an!n sel.sel t!*!' an "!sak

*% Se*aai s!m*e" ene" ata! tenaa *ai t!*!'&% Unt!k menim$an &aanan makanan

E% PE@ERIKSAAN ISIK


7/7

% BB k0% TB &m1% .S=ORE4% KARIES GIGI

a% 9a

*% Tiak

kuisioner untuk orang tua

Documents