KUISIONER PHBS SEKOLAH

Nama Sekolah :

A. Indikator cuci tangan dengan air mengalir dan sabun1. Apakah tersedia tempat cuci tangan serta sabun ?

Ya TidakB. Indikator konsumsi jajanan sehat di kantin sekolah

2. Apakah sekolah punya kantin ?Ya Tidak

3. Jika ada, apakah jajanannya sudah memenuhi standar kesehatan ?Ya Tidak

C. Indikator menggunakan jamban yang bersih dan sehat4. Apakah tersedia jamban ?

Ya Tidak5. Jika ada, apakah jumlahnya mencukupi untuk jumlah siswa berdasarkan rasio standar

ketersediaan jamban ? (min. 3 jamban/sekolah—permenkes no 24 tahun 2007)Ya Tidak

6. Apakah jambannya bersih?Ya Tidak

D. Indikator Olahraga Teratur dan Terukur7. Apakah ada kegiatan olahraga di sekolah?

Ya TidakE. Indikator Memberantas Jentik Nyamuk

8. Apakah terdapat jentik nyamuk di tempat-tempat penampungan air di sekolah?Ya Tidak

9. Apakah ada program untuk pemberantasan jentik nyamuk?Ya Tidak

F. Indikator Tidak Merokok di Sekolah10. Adakah pamphlet perlarangan merokok?

Ya Tidak11. Apakah ada yan merokok di lingkungan sekolah (siswa, guru maupun pengunjung)?

Ya TidakG. Indikator Mengukur BB dan TB setiap 6 bulan sekali

12. Apakah tersedia alat untuk mengukur BB dan TB ?Ya Tidak

13. Apakah ada program untuk mengukur BB dan TB ?Ya Tidak

H. Indikator membuang sampah pada tempatnya 14. Apakah masih ada sampah berserakan di lingkungan sekolah ?

Ya Tidak