8/18/2019 KUESIONER PRAKTIK KOMUNITAS

1/2

LAMPIRAN 5

Kuesioner komunitas

Petunjuk: berikan tanda cek (√) pada jawaban yang benar.

No

.

PERNYATAAN

JAWABAN

YA TIDAK  

1 Apakah kamu pernah sakit Demam

erdarah !

" #empat air dikamar mandimu !

1. ak mandi". $entong

% Adakah jentik nyamuk di bak

mandimu !& Apakah tempat bak mandimu diberi

tutup !' Apakah kamu menguras bak mandimu

sekai seminggu! Apakah kamar mandimu di sikat saat

di kuras !* Apakah di rumahmu menyimpan

 barang bekas yang dapat menampung

air ( kaeng) !

+ Apakah kamu terbiasa memakai obatnyamuk bakar !

a) ,es b) -emprotc) ektrik 

/ Apakah dirumah mu ada jamban sehat

(bebas baud an bersih)10 emakai jamban yang bagaimana!

8/18/2019 KUESIONER PRAKTIK KOMUNITAS

2/2

1. Duduk  ". 2ongkkok %. 2amban cempuk 

11 -umber air dirumah mu memakai

apa !

1. PDA". -umur  %. -ungai

1" agaimana keadaan air dirumah mu !

1. Keruh". 2ernih

1% Apakah di rumahmu tersedia tempat

sampah yang tertutup di daam dan

dirumah !1& Apakah kamu memotong kuku

seminggu sekai !1' Apakah kamu sudah terbiasa cuci

tangan sebeum dan sesudah makan !

Petunjuk: erikan tanda (3) pada saah satu jawaban a4b4c4 atau d yang menurut

anda paing benar.