KUESIONER PENELITIANGambaran Perilaku Keluarga Dalam Perawatan di Rumah Pasien Post PCI yang Berkujung ke Poliklinik Jantung RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2014. Kode Responden : Diisi oleh penelitiPetunjuk umum pengisian. 1. Isilah identitas bapak/ibu secara lengkap2. Berilah tanda ( V ) benar jika saudara anggap benar dan pada kolom jawaban salah jika anda anggap salah3. Dalam menjawab pertanyaan, audara diminta tidak bertanya pada tema yang ada didekat anda.4. Saudara diminta menjawab sejujurnya sesuai dengan hati nurani.Kuesioner Karakteristik RespondenPetunjuk pengisian : Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan saudara saat ini dengan memberi tanda chekhlist ( V )1. Nama inisial :2. Umur:3. Pendidikan: a. SD/Sederajat b. SMP/Sederajat c. SMU/Sederajat d. Diploma e. Sarjana4. Pekerjaan: Ibu rumah tangga Petani Karyawan Swasta Pegawai Negeri Dan lain-lain, sebutkan .................II. Faktor Eksternal 1. Dari manakah informasi upaya rehabilitasi yang pernah anda peroleh? NoSumber InformasiKeterangan

1Media informasi

2Teman / tetangga

3Petugas kesehatan

2. Berapa jauh jarak rumah anda dengan fasilitas rehabilitasi? a. 1-10 Km b. 11-20 Km c. 21-30 Km d. > 30 Km A. Kuesioner Pengetahuan 1. Menurut anda, apakah yang menjadi tujuan perawatan dirumah pada pasien setelah pemakaian cincin pada jantung ? a. Hanya untuk memenuhi anjuran petugas kesehatan (0)b. Mencegah perburukan dan membantu pasien untuk kembali dapat beraktivitas fisik (1)c. Meningkatkan control dan keseimbangan (0)2. Menurut anda, salah satu hal yang harus diperhatikan pada perawatan dirumah pasien yang memasangan cincin jantung ? a. Diit pasien (1) b. Pola tidur (0) c. Kegiatan sehari-hari pasien (0) 3. Menurut anda, apa akibat bagi penderita yang tidak memperhatikan diit nya? a. Tidak terlalu berpengaruh (0) b. Tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari (0) c. Dapat menyebabkan tekanan darah tinggi dan kegemukan. (1) 4. Menurut anda apa makanan yang dianjurkan dikonsumsi oleh penderita : a. Alkohol, dan minuman bersoda (0) b. Makanan tinggi lemak , gula dan garam (0) c. Buahan , sayuran dan susu rendah lemak (1)5. Menurut anda, apa akibat bagi penderita yang tidak berhenti merokok ? a. Dapat meningkatkan denyut jantung dan menyempitkan pembuluh darah (1)b. Tidak berpengaruh (0)c. Dapat menyebabkan penyakit diabetes melitus ( penyakit gula ) (0)6. Menurut anda, apa akibat bagi penderita yang tidak mampu mengontrol stress ? a. Dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah (1)b. Tidak terlalu berpengaruh (0) c. Dapat menyebabkan penyakit diabetes melitus ( penyakit gula ) (0)7. Menurut anda, apa tujuan mengontrol berat badan bagi penderita ? a. Supaya terlihat cantik/tampan (0) b. Karena merupakan anjuran tenaga kesehatan (0) c. Untuk mengontrol kolesterol dalam tubuh (1)8. Menurut anda, apa tujuan melakukan aktivitas fisik bagi penderita ? a. Untuk menurunkan kolesterol (1) b. Agar tubuh lebih fresh (0) c. Untuk melatih oto-otot tubuh agar tidak kaku (0)9. Menurut anda, apakah perawatan dirumah semua pasien yang memakai cincin jantung itu sama? a. Ya (1) b. Tidak (0) 10. Menurut anda, sampai kapan penderita harus melakukan perawatan dirumah ? a. Sampai penderita mampu melakukan kegiatan sendiri (0) b. Sampai 3 bulan sesudah pemasangan cincin (0) c. Selama sisa hidup pasien (1) 11. Menurut anda, bagaimana pola hidup yang baik untuk penderita pasca stroke yang sedang menjalani rehabilitasi stroke? (jawaban bisa lebih dari satu) a. Menghindari makanan tinggi lemak dan garam (1) b. Mengkonsumsi buah dan sayur (1) c. Menghindari rokok dan alkohol (1) d. Selalu mengusahakan penderita melakukan aktivitas fisik (1) e. Manejemen stress (refresing, dan lain) (1)

B. Kuesioner SikapNoPernyataanSS

S

KS

TS

1Saya akan menyediakan makanan sesuai dengan diit yang dianjurkan4321

2Saya akan memperhatikan perkembangan kesehatan pasien4321

3Saya mampu mengontrol emosi pasien4321

4Saya menyediakan dan memperbolehkan pasien mengkonsumsi rokok1234

5Saya tidak memperhatikan penambahan berat badan pasien1234

6Saya mengajak pasien berolahraga lebih kurang 20 menit 3 kali seminggu4321

7Saya menganggap perawatan di rumah pada pasien tidak harus dilakukan1234

8Saya akan benar-benar melakukan perawatan di rumah pada pasien4321

C. Kuesioner Tindakan 1. Berapa kali seminggu anda membawa penderita ke tempat rehabilitasi? a. 1 kali sebulan (1)b. 2 kali sebulan (0) c. 3 kali sebulan (0)d. Lain lain ( sebutkan ) (0)2. Apakah selalu taat sesuai dengan anjuran tenaga kesehatan dalam membawa pasien melakukan kontrol ke rumah sakit ? a. Ya (1) b. Tidak (0) 3. Apakah anda berada disamping penderita ketika melakukan rehabilitasi? a. Ya (1) b. Tidak (0) 4. Apakah anda juga menanyakan ke perawat tentang perawatan pasien dirumah?a. Ya (1) b. Tidak (0) 5. Apakah anda berperan sebagai perawat bagi penderita dirumah? a. Ya (1) b. Tidak (0) 6. Apakah anda menjadi penghubung antara penderita dengan petugas kesehatan? a. Ya (1) b. Tidak (0) 7. Apakah anda mengubah tata ruang rumah sesuai dengan kondisi penderita sehingga penderita mampu melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan yang dia miliki? a. Ya (1) b. Tidak (0) 8. Apakah anda melibatkan penderita dalam kehidupan sosial anda seperti sebelum sakit? a. Ya (1) b. Tidak (0) 9. Apakah anda juga mempelajari apa yang diajarkan petugas kesehatan supaya bisa merawat penderita dirumah? a. Ya (1) b. Tidak (0) 10. Apakah anda memberi kesempatan kepada penderita melakukan aktivitas sehari-hari dirumah? a. Ya (1) b. Tidak (0) 11. Apakah anda memantau aktivitas yang boleh dan tidak boleh dilakukan pasien dirumah? a. Ya (1) b. Tidak (0) 12. Apakah anda melakukan selalu memperhatikan perkembangan kesehatan penderita? a. Ya (1) b. Tidak (0) 13. Apakah anda memberi penghargaan pada setiap peningkatan kemampuan penderita? a. Ya (1) b. Tidak (0) 14. Apakah anda masih mengizinkan penderita mengkonsumsi rokok? a. Ya (0) b. Tidak (1) 15. Bagaimana pola makan penderita dirumah? a. Menghindari makanan yang mengandung kadar garam dan lemak tinggi (1) b. Disamakan dengan makanan keluarga (0)