7/24/2019 KUESIONER PENELITIAN ispa.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-penelitian-ispapdf 1/2

KUESIONER PENELITIAN 

HUBUNGAN ANTARA STATUS GIZI DENGAN KEJADIAN ISPA PADA

BALITA DI PUSKESMAS TEGALAMPEL PADA BULAN FEBRUARI-

MARET 2016

 Nomor Sampel :

a. Identitas Balita

 Nama : ...................................................

Umur : ...................................................

Tanggal Lahir : ...................................................

Jenis Kelamin : ...................................................

 b. Identitas Orang Tua

 Nama : ...................................................

Umur : ...................................................

Pendidikan Terakhir : ...................................................

c. Status Gizi

Berat badan :.................Kg

Tinggi badan :..................Cm

7/24/2019 KUESIONER PENELITIAN ispa.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-penelitian-ispapdf 2/2

d. Penyakit ISPA

1. Jumlah napas Per menit : ................kali

2.Gejala-gejala yang diderita oleh balita:

3. Berapa kali anak balita anda menderita penyakit tersebut dalam satu bulan

terakhir:

1. 1 kali

2. 2 kali

3. 3kali

4. >3 kali

No. Tanda/Gejala Ada Tidak Ada

1 Batuk

2 Pilek

3 Demam

4 Wheezing (mengi)

5 Sakit atau keluar cairan dari telinga

6 Bercak kemerahan (campak)

8 Kesadaran menurun9 Bibir/kulit pucat kebiruan

10 Stridor