Lampiran 1

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS DAN

ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

No:

KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN KEPATUHAN MINUM OBAT PADA PASIEN HIPERTENSI

SERTA STRATEGI DAN KENDALA YANG DIHADAPI UNTUK

MENJAGA KEPATUHAN MINUM OBAT DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS KINTAMANI I, KECAMATAN KINTAMANI,

KABUPATEN BANGLI

Om Swastiastu. Kami adalah mahasiswa FK-UNUD yang sedang mengadakan penelitian tentang gambaran tingkat kepatuhan berobat pada pasien hipertensi serta faktor yang mempengaruhinya di wilayah kerja Puskesmas Kintamani I, Kecamatan Kintamani, Kabupaten Bangli. Kami membutuhkan waktu dan kesediaan anda untuk menjawab beberapa pertanyaan yang berhubungan dengan hal-hal tersebut. Jawaban yang anda berikan akan dirahasiakan, tidak akan dipublikasikan. Hanya peneliti yang akan mengetahui informasi yang terdapat dalam kuesioner ini. Informasi yang anda berikan sekarang diharapkan akan bermanfaat bagi Puskesmas Kintamani I sehingga keberhasilan dalam penanggulangan hipertensi dapat ditingkatkan. Jawaban jujur yang anda berikan sangat kami harapkan, namun tentu saja anda tetap berhak untuk menolak berpartisipasi dalam penelitian ini.

PERSETUJUAN RESPONDEN

Setelah mendapat penjelasan dari pewawancara, saya yang bertanda tangan di bawah ini mengerti dan bersedia berpartisipasi dalam penelitian yang sedang dilakukan oleh Dokter Muda dari Fakultas Kedokteran Universitas Udayana mengenai gambaran tingkat kepatuhan berobat pada pasien hipertensi serta faktor yang mempengaruhinya di wilayah kerja Puskesmas Kintamani I, Kecamatan Kintamani, Kabupaten Bangli.

Kintamani, 2013 Responden,

(_____________________________)

1

Lampiran 1

Tanggal : ..............................2013

Waktu : Jam ..............................

Durasi : ..............................menit

Pewawancara : 1. I. A. Tri Wedari 2. I. A. Shanti Ariesta Devi

Verifikator : 1. I. A. Tri Wedari 2. I. A. Shanti Ariesta Devi

BLOK 1. KARAKTERISTIK RESPONDEN

Kode Pertanyaan Jawaban Kode

Jawaban

Kode

Pertanyaan

101 Nama

102 Jenis Kelamin [1] Pria [2] Wanita

103 Umur

104 Alamat [1] Desa Batur Selatan

[2] Desa Batur Tengah

[3] Desa Batur Utara

[4] Desa Bayun Cerik

[5] Desa Kintamani

[6] Desa Langgahan

[7] Desa Lembean

[8] Desa Manikliyu

[9] Lain-lain

105 Pekerjaan [1] Pegawai Negeri

[2] Pegawai Swasta

[3] Wiraswasta/Dagang

[4] Petani

[5] Buruh

[6] Tidak Bekerja

[7] Lainnya ...............

106 Pendapatan rata-

rata per bulan

[1] < Rp 1.500.000,00

[2] Rp. 1.500.000,00 -

Rp. 2.500.000,00

[3] Rp. 2.500.000,00 –

2

Lampiran 1

Rp. 3.500.000,00

[4] > Rp. 3.500.000,00

BLOK 2. TEKANAN DARAH

Pertanyaan Jawaban Kode

Jawaba

n

Kode

Pertanyaan

201 Tekanan Darah

Saat Ini

Pertama

Kedua

Rata-rata

: ............... mmHg

: ............... mmHg

: ............... mmHg

202 Klasifikasi Tekanan Darah TDS TDD

[1] Normal

[2] Prahipertensi

[3] Hipertensi derajat 1

[4] Hipertensi derajat 2

< 120

120-139

140-159

≥ 160

dan

atau

atau

atau

< 80

80-89

90-99

≥ 100

BLOK 3. KEPATUHAN MINUM OBAT

Kode Pertanyaan Jawaban Kode

Jawaban

Kode

Pertanyaan

301 Sudah berapa lama

anda menderita

tekanan darah

tinggi?

[1] < 1 tahun

[2] 1-5 tahun

[3] 6-10 tahun

[4] > 10 tahun

302 Kapan anda

terakhir datang

untuk

memeriksakan

kembali tekanan

[1] ≤ 7 hari

[2] 8-14 hari

[3] > 14 hari

3

Lampiran 1

darah anda?

303 Berapa tekanan

darah yang terukur

saat itu?

304 Kemana biasanya

anda

memeriksakan

diri?

[a] Puskesmas

[b] Rumah Sakit

[c] Praktek dokter umum

[d] Praktek dokter

spesialis

[e] Lain-lain

305 Berapa jenis obat

yang anda

dapatkan?

[1] 1 obat

[2] ≥ 2 obat

306 Apa nama obat

yang anda

dapatkan?

307 Bagaimana aturan

minum obat yang

tersebut?

[a] 1 kali 1 tablet

[b] 1 kali 2 tablet

[c] 2 kali 1 tablet

[d] 2 kali 2 tablet

[e] Lain-lain

308 Apakah obat

tersebut diminum

sampai habis?

[1] Ya

[2] Tidak

309 Apakah obat

tersebut diminum

sesuai jadwal?

[1] Ya

[2] Tidak

310 Apakah anda

kontrol sesuai

jadwal?

[1] Ya

[2] Tidak

311 Apa yang

membuat anda

[1] Obat habis

[2] Merasakan gejala

4

Lampiran 1

datang kontrol saat

ini?

[3] Lain-lain

Apabila responden patuh, lanjut ke blok 4. Bila tidak, lanjut ke blok 5.

BLOK 4. STRATEGI

Kode Pertanyaan Jawaban Kode

Jawaban

Kode

Pertanyaan

401 Apa yang

membuat anda

rajin minum obat?

[a] Ingin cepat sembuh

[b] Takut komplikasi

[c] Dukungan keluarga

[d] Lain-lain

402 Bagaimana cara

anda untuk

menjaga agar

selalu minum obat

tepat waktu?

[a] Kesadaran sendiri

[b] Alarm/pengingat

[c] Minta bantuan orang

untuk mengingatkan

[d] Lain-lain

BLOK 5. KENDALA

Kode Pertanyaan Jawaban Kode

Jawaban

Kode

Pertanyaan

501 Apa saja yang

menjadi

penghambat dalam

minum obat?

[a] Obat terlalu banyak

[b] Lupa

[c] Ada efek samping

obat

[d] Tidak ada keluhan

[e] Lain-lain

502 Apa saja yang

menjadi

penghambat dalam

[a] Tempat kontrol jauh

[b] Tidak ada yang

5

Lampiran 1

kontrol? mengantar

[c] Sibuk bekerja

[d] Tidak ada biaya

[e] Merasa diri sehat

[f] Lain-lain

PENUTUP :

Terima kasih atas jawaban yang telah anda berikan, wawancara yang saya

perlukan cukup sekian. Mungkin anda memiliki pertanyaan yang berkaitan

dengan penelitian ini? Sekali lagi terima kasih, saya permisi dulu.

6