40

Kuesioner Kunjungan K1

Desember 2010

Identitas Responden

Nama :

Umur :

Tanggal :

Kehamilan Ke :

Usia Kehamilan Saat Ini :

1. Apakah anda mengetahui tentang K1 (kunjungan pemeriksaan pertama kali saat kehamilan)usia kehamilan <20 minggu ?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah anda melakukan kunjungan pemeriksaan pertama kali saat kehamilan (K1) pada usia kehamilan < 20 minggu?

a. Ya

b. Tidak

3. Jika tidak, alasannyaa. Tidak tahu mengenai K1

b. Tidak ada biaya

c. Malu

4. Kepada siapa anda melakukan pemeriksaan kunjungan pertama kali saat kehamilan (K1)?

a. Dokter

b. Bidan

c. Dukun

5. Dimana anda melakukan pemeriksaan kunjungan pertama kali saat kehamilan (K1)?a. Praktek dokter spesialis kebidanan

b. Posyandu Puskesmas

41

c. Praktek bidan swasta

6. Apa yang dilakukan petugas kesehatan saat periksa kehamilan pertama kali?a. Timbang, Tensi, Tablet Fe, imunisasi TT b. Penyuluhanc. Tidak melakukan apa-apa

7. Apakah bidan/kader anda memberikan informasi tentang kesehatan ibu hamil?a. Yab. Tidak

8. Apakah anda mengerti mengenai penjelasan tentang kesehatan ibu hamil yang disampaikan oleh bidan/kader ?

a. Yab. Tidak

9. Apakah anda menimbang berat badan saat kunjungan pemeriksaan kehamilan ? a. Yab. Tidak

10. Apakah anda memeriksakan tekanan darah ?a. Yab. Tidak

11. Apakah anda meminum 1 tablet penambah darah selama kehamilan? a. Yab. Tidak

12. Menurut anda apa kegunaan dari tablet penambah darah?a. Untuk mencegah ibu kekurangan darah b. Sebagai vitamin kehamilan

13. Apakah anda mengetahui manfaat dari imunisasi Tetanus Toksoid (TT)?a. Ya, sebutkan…. b. Tidak

14. Bagaimana pelayanan Bidan Desa anda selama pemeriksaan kehamilan?a. Baikb. Kurang baik

15. Menurut anda, bagaimana keadaan tempat periksa ?a. Bersih dan nyamanb. Kurang nyaman

16. Berapa jauh jarak dari rumah anda ke tempat periksa kehamilan/posyandu?a. < 1 kmb. 1-5 km

42

c. > 5 km

17. Berapa biaya yang dikeluarkan saat pemeriksaan kehamilan K1 ?a. < Rp10.000b. Rp 10.000-Rp 20.000c. > Rp 30.000

18. Bagaimanakah anda membayar biaya untuk pemeriksaan kehamilan?a. Biaya sendirib. Askesc. Jamkesmas/Gakin