8/17/2019 KUESIONER IMUNISASI.docx

1/3

PUSKESMAS

JANGKAR 

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT

MENULAR ( IMUNISASI )

INSTRUMEN

 No. Kode :

Terbitan :

 No. Revisi :

Tgl. Mulai

Berlau

:

!ala"an :

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )  Diisi Petugas

 Na"a Res#onden :

U"ur : Ta$un

Jenis Kela"in : % &ai ' lai ( Pere"#uan

Pendidian

Tera$ir 

: % S) Ke ba*a$ + S %

: ( S & T P , S ( Ke atas

: - S & T A Tida seola$

: / )%')-')/

Peer0aan : % PNS 1 TNI 1 Polri / Pela0ar 1 Ma$asis*a

( Pega*ai S*asta + Buru$ 1 Petani

- 2iras*asta , &ainn3a

Ba#a 1 Ibu 3ang ter$or"at4 a"i dari Progra" Pe"berantasan Pen3ait Menular ingin

"engeta$ui #e"a$a"an anda tentang #rogra" ini4 sebelu"n3a "o$on Ba#a 1 Ibu "e"ba5a

uraian singat #rogra" a"i setela$ itu da6tar #ertan3aan 3ang ada di ba*a$n3a diisi sesuai

 #engeta$uan Ba#a 1 Ibu. Atas #er$atian dan esediaan ba#a ibu4 a"i sa"#aian ban3a 

teri"a asi$.

Progra" Pe"berantasan Pen3ait Menular adala$ Progra" Kese$atan 3ang "eniti beratan

 #ada Usa$a Pen5ega$an dan Pe"berantasan Pen3ait "enular dengan tu0uan "en5ega$ se"ain

"eluasn3a #enularan #en3ait.

Kegiatan Pe"berantasan Pen3ait Menular 7 I"unisasi8 antara lain :%. Men3usun ren5ana egiatan I"unisasi berdasaran data #rogra" Puses"as

(. Melauan #e"berian i"unisasi4 s*ee#ing i"unisasi4 #en3ulu$an i"unisasi4

 #enanganan KIPI dan oordinasi lintas #rogra" terait sesuai #rosedur dan etentuan..

-. Me"buat #en5atatan dan #ela#oran egiatan i"unisasi serta visualisasi data sebagai

 ba$an in6or"asi dan #ertanggung0a*aban e#ada Ke#ala Puses"as.

4. Melauan evaluasi $asil iner0a egiatan i"unisasi.

8/17/2019 KUESIONER IMUNISASI.docx

2/3

B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

 Na"a :

 NIP 1 )ata &ain :

C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK 

)ari Uraian singat Progra" Pe"berantasan Pen3aitMenular tersebut di atas4 "o$on di0a*ab

 bebera#a #ertan3aan di ba*a$ ini

%. Menurut ibu a#aa$ #engertian i"unisasi itu9

a. Suatu u#a3a untu "e"berian eebalan ter$ada# suatu #en3ait

 b. Suatu u#a3a untu "engobati #en3ait degenerative

5. U#a3a untu bebas dari u"an

d. Pe"berian "aanan ta"ba$an

(. Menurut ibu #en3ait a#a sa0a 3ang da#at di5ega$ dengan i"unisasi9

a. Polio4 5a"#a4 $e#atitis B4 TB4 di6teri4 tetanus4 dan #ertusis

 b. )B)4 "alaria dan ti#us

5. I""unoglobulin

d. Malnutrisi

-. Menurut ibu a#a "an6aat i"unisasi9

a. Sebagai #en5ega$an ter$ada# #en3ait

 b. Sebagai #engobatan #en3ait degenerative

5. Su#a3a "ena"ba$ na6su "aan ana 

d. Tida ta$u

/. )i"anaa$ ibu da#at "e"#erole$ #ela3anan i"unisasi9

8/17/2019 KUESIONER IMUNISASI.docx

3/3

a. Seola$

 b. Kantor elura$an

5. Pos3andu 1 RS 1 #uses"as

d. Ru"a$ ader 

+. I"unisasi da#at diberian e#ada ana dari ba3i sa"#ai "en0elang de*asa

a. Benar  

 b. Sala$

Teri"aasi$ atas #artisi#asi anda dala" usa$a #eningatan iner0a #rogra" a"i4 se"ua riti 

dan saran aan a"i usa$aan untu ditindalan0uti.