IDENTITAS RESPONDEN

No. Responden: (diisi oleh peneliti)

Tanggal diisi:

Nama:

Alamat:

Pendidikan: 1. SDTT (Sekolah Dasar Tidak Tamat)

2. SD-SMP

3. SMA

4. Akademi/Perguruan Tinggi

Informasi yang pernah diperoleh tentang PSN Chikungunya:

1. Media cetak seperti: buku, majalah, koran, brosur dsb2. Media elektronik seperti: televisi, radio, internet dsb3. Penyuluhan, seminar, dan sejenisnya

A. PENGETAHUAN TENTANG PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN) PENULAR PENYAKIT CHIKUNGUNYA

PADA LEMBAR INI AKAN DITANYAKAN TENTANG HAL-HAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMAHAMAN MENGENAI PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK PENULAR PENYAKIT CHKUNGUNYA

PETUNJUK PENGISIANBerilah tanda centang (√) pada kolom jawaban disamping sesuai dengan yang anda ketahui.

No PertanyaanJawaban

Ya Tidak1 Apakah anda pernah mendengar

istilah pemberantasan sarang nyamuk (PSN) penular Chikungunya

2 Apakah PSN Chikungunya tersebut sama artinya cara membanteras nyamuk dengan memutus siklus hidupnya?

3 Apakah PSN Chikungunya tersebut terdiri dari 3M Plus?

4 Apakah anda mengetahui kepanjangan dari 3M Plus?Sebutkan:

5 Apakah PSN dengan 3M Plus merupakan cara efektif menanggulangi penyakit Chikungunya?

6 Apakah fogging atau diasapi lebih efektif menanggulangi penyakit Chikungunya dibandingkan dengan cara PSN?

7 Apakah nyamuk penyebab penyakit Chikungunya berkembangbiak di air jernih yang menggenang?

8 Apakah ada aturan waktu minimal melaksakan 3M Plus?Sebutkan:

9 Apakah menguras tempat penampungan air (TPA) perlu disikat?

10 Apakah kerapatan tutup TPA sangat erat kaitannya dengan keberadaan jentik yang ada didalamnya?

11 Apakah mengubur barang bekas dapat berperan menanggulangi penyakit Chikungunya?

12 Apakah pemakaian bubuk abate termasuk cara yang dapat membantu menanggulangi penyakit Chikungunya?

13 Apakah terdapat aturan dalam pemakaian bubuk abate di tempat penampungan air?

14 Apakah memelihara ikan dapat membantu mengurangi jumlah nyamuk?

15 Apakah pelaksanaan PSN juga dilaksanakan pada tempat non-TPA (seperti tempat minum burung, vas bunga, patok besi/plastik, tampungan belakang kulkas dll)?

16 Apakah fasilitas umum (sekolahan, terminal, tempat ibadah dsb) dapat menjadi tempat perkembangbiakan nyamuk penyebab Chikungunya?

17 Apakah pemberantasan sarang

nyamuk perlu dilakukan di fasilitas umum?

18 Apakah perlu menggunakan obat nyamuk pada saat di rumah?

19 Apakah memperbaiki saluran atau talang air termasuk bagian kegiatan PSN?

20 Apakah dalam melaksanakan 3M Plus di rumah anda hanya orang tertentu yang melakukan?

21 Apakah menutup lubang pohon termasuk kegiatan PSN?

22 Apakah memasang kawat kasa/kelambu dapat membantu menanggulangi penyakit Chikungunya?

B. PELAKSANAAN (METODE/CARA) PEMBERANTASAN SARANG

NYAMUK (PSN) PENULAR PENYAKIT CHIKUNGUNYA DALAM AKTIFITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI

PADA LEMBAR INI AKAN DITANYAKAN TENTANG HAL-HAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN PELAKSANAAN (METODE/CARA) PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK PENULAR PENYAKIT CHIKUNGUNYA YANG DILAKUKAN DALAM AKTIFITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI

PETUNJUK PENGISIANBerilah tanda centang (√) pada kolom jawaban disamping sesuai dengan yang anda lakukan.

No PertanyaanJawaban

Ya Tidak1 Apakah anda menutup tempat

penampungan air di dalam rumah?Menggunakan apa?

2 Apakah anda menutup tempat penampungan aor di luar rumah?Menggunakan apa?

3 Apakah anda melaksanakan program menguras tempat penampungan air (TPA)?

4 Apakah anda menguras TPA dengan

cara disikat?5 Apakah anda mengubur barang

bekas yang dapat menampung air hujan?

6 Apakah anda membuang barang bekas yang dapat menampung air hujan?Dimana membuangnya?

7 Apakah anda mendaur ulang barang bekas yang dapat menampung air hujan?Dibuat apa?

8 Apakah anda menggunakan obat nyamuk?Jenis apa? (Lotion, Bakar, Semprot)

9 Apakah dirumah anda menggunakan kelambu/kawat kasa?

10 Apakah air dirumah anda ditaburi bubuk abate?Ditempat mana?

11 Apakah anda memelihara ikan pemakan jentik?

12 Apakah anda membersihkan air yang tertampung dibawah dispenser?

13 Apakah anda membersihkan air dalam vas bunga?Alasan:

14 Apakah anda membersihkan air tempat minum burung?Alasan:

15 Apakah anda membersihkan air di tandon belakang kulkas?Alasan:

16 Apakah anda menutup lubang-lubang pada potongan

bambu/pohon?Alasan:

Cara menutupnya (tanah, sampah, dll):

17 Apakah di rumah anda terdapat jendela/ventilasi rumah?

18 Apakah ventilasi rumah anda memenuhi pencahayaan untuk ruangan rumah?

19 Apakah anda menggantungkan baju di rumah?

20 Apakah keluarga anda ada yang menggantungkan baju di rumah?

21 Apakah anda rutin mengecek talang/saluran air?

22 Apakah hanya orang-orang tertentu dalam keluarga anda yang melakukan kegiatan 3M Plus

C. KONTINYUITAS PERIODE PELAKSANAAN PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN) PENULAR PENYAKIT CHIKUNGUNYA DALAM AKTIFITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI

D. PADA LEMBAR INI AKAN DITANYAKAN TENTANG HAL-HAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN TINGKAT KONTINYUITAS PERIODE PELAKSANAAN PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN) PENULAR PENYAKIT CHIKUNGUNYA DALAM AKTIFITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI

PETUNJUK PENGISIANBerilah tanda centang (√) pada kolom jawaban disamping sesuai dengan yang anda lakukan.

No PertanyaanJawaban

Ya Tidak1 Apakah di rumah anda dalam 1

minggu ada jadual bersih-bersih rumah secara menyeluruh?

2 Apakah dalam 1 minggu ada kegiatan menguras bak mandi/WC?

3 Apakah dalam 1 minggu ada kegiatan menguras drum/ember?

4 Apakah dalam1 minggu ada kegiatan menguras

tempayan/gentong?5 Apakah jika ada barang bekas yang

dapat menampung air hujan anda menguburnya?

6 Apakah jika ada barang bekas yang menampung air hujan anda membuangnya?

7 Apakah jika ada barang bekas yang menampung air hujan anda mengolahnya/memanfaatkannya?

8 Apakah setiap selesai menggunakan tempat penampungan air anda selalu menutupnya?

9 Apakah setiap selesai menggunakan tempat penampungan air keluarga anda selalu menutupnya?

10 Apakah setiap jangka waktu 3 bulan anda selalu mengulang pemakaian bubuk abate?

11 Apakah dalam 1 minggu anda selalu membersihkan vas bunga?

12 Apakah dalam 1 minggu anda selalu membersihkan tempat minum burung?

13 Apakah dalam 1 minggu anda elalu membersihkan tandon kulkas?

14 Apakah dalam 1 minggu anda membersihkan talang/ saluran air?

15 Apakah dalam 1 minggu anda selalu membersihkan dispenser?

16 Apakah dalam 1 minggu anda membersihkan angin-angin/ventilasi rumah?