8/14/2019 Kuesioner Hipertensi.pdf

1/1

PT. Great Eastern Life IndonesiaMenara Karya Lt.5 Jl. H.R. Rasuna Said X-5 Kav.1-2 Jakarta 12950Tel. : 62-21 2554 3888 Fax. : 62-21 5794 4719 Website : www.lifeisgreat.co.id

NBF002R03-0307

Nama Calon Tertanggung : _____________________________________________________________________________________

Nomor SPAJ : __________________________ No. KTP/SIM/Paspor : ______________________________________________

No. Pertanyaan Jawaban dan Penjelasan

1. Diagnosa

a) Kapan kenaikan tekanan darah pertama kali diketahui?

b) Berapa tekanan darah Anda pada saat itu?

c) Apakah kenaikan tekanan darah tersebut adahubungannya dengan penyakit tertentu? (Bila Yasebutkan penyakit tersebut)

2. Pemantauan Kondisia) Seberapa sering Anda berkonsultasi dengan Dokter?

b) Sebutkan nama dan alamat Dokter atau Klinik/Rumahsakit dimana Anda berobat?

c) Kapan terakhir berkonsultasi? (sebutkan tanggal, bulandan tahun)

3. Pengobatana) Apakah Anda pernah di rawat di Rumah Sakit

sehubungan dengan penyakit ini?

b) Sebutkan macam/jenis pengobatan yang telah Andadapatkan sehubungan dengan tekanan darah tinggi ini?(sebutkan nama obat dan dosisnya)

c) Sebutkan hasil pengobatan tersebut (Berikan hasilpengukuran tekanan darah dan tanggalpemeriksaannya)

d) Bila Anda sudah menghentikan pengobatan Anda,sebutkan alasan penghentian pengobatan ini?

4. Riwayat Penyakita) Apakah Anda pernah diberitahu/ataupun mengetahui

adanya komplikasi pada jantung, otak atau ginjal? (BilaYa sebutkan tanggal dan gejala yang timbul)

b) Apakah Anda pernah melakukan pemeriksaan penunjangseperti Rontgen dada, Elektrokardiografi (EKG), Tread

Mill Test (TMT)? Jika Ya sebutkan tanggal dilakukandan hasilnya.

c) Apakah Anda pernah tidak bekerja sehubungan dengankondisi Anda tersebut? Jika Ya, sebutkan lama tidakbekerja.

d) Berapakah tekanan darah Anda saat ini? (Berikancatatan hasil pengukuran tekanan darah yang tertinggidan terendah serta tanggal pemeriksaannya)

Saya menyatakan bahwa jawaban/penjelasan yang Saya berikan dalam formulir ini, adalah lengkap dan benar serta tidak ada halmaterial yang disembunyikan.Saya mengerti dan menyetujui bahwa formulir ini adalah bagian dari SPAJ yang saya ajukan dan apabila keterangan yang Sayaberikan dalam formulir ini tidak benar maka dapat mengakibatkan batalnya Polis.

Tanggal : ______________________ ____________________________________Nama lengkap dan tanda tangan Tertanggung

KUESIONER UNTUK HIPERTENSI