Lampiran 6

ANGKET PENGARUH TERAPI CBT TERHADAP PERILAKU MEROKOK REMAJA

Pengisian angket ini tidak berpengaruh kepada penilian prestasi belajar dan nilai raport siswa dan bersifat rahasia. Mohon pertanyaan dijawab dengan sebenar- benarnya dan sejujur-jujurnya kemudian disetorkan kepada kami. Terima kasih.

Identitas siswa

Nama Siswa :

Umur :

Kelas :

Lama Merokok: …… Tahun…….Bulan

1. Jawablah pertanyaan berikut yang menurut anda jawaban paling tepat dengan menyilang salah satu jawaban.

1. Berapa batang rokok yang anda habiskan dalam satu hari (rata-rata)a. 1-3 c. 7-9b. 4-6 d. lebih dari 10

2. Bahaya rokok yang ditimbulkan dari segi kesehatan adalah?a. Asma c. Pikunb. Kanker paru d. Pengeroposan tulang

3. Paparan asap rokok sangat berbahaya bagi siapa?a. Perokok sendiri b. Lingkunganc. Orang disekitar perokok d. Semua jawaban benar

4. Asap rokok meyebabkan gangguan berikut ini..a. Kulit keriput b. Ramut memutihb. Penuaan dini d. Radang gusi

5. Bagi wanita rokok juga bias menimbulkan berbagai penyakit?a. Kanker Payudara c. Arterosklerosisb. Kanker Serviks d. Semua Jawaban benar

6. Zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya untuk kesehatan, Kecuali?a. Karbon monoksida c. Nikotinb. Benzene d. Hidrogen sianida

7. Zat apakah yang ada di dalam rokok yang dapat membuat kecanduan?a. Tar c. Karbon monoksidab. Nikotin d. Benzene

8. Zat apakah yang ada di dalam rokok yang dapat mengikat hemoglobin dalam darah?a. Karbon monoksida c.Oksigen

b. Karbon dioksida d. Nikotin

9. Rokok menyebabkan impotensi karena?a. Mempersempit pembuluh darah c. Kerusakan syarafb. Peredaran darah dari jantung terganggu d. Faktor usia

2. Berilah Cheklist dari pernyataan berikut sesuai apa yang anda rasakan saat ini. Ket:

SS: Sangat Setuju S: SetujuTS: Tidak Setuju STS: Sangat Tidak Setuju

No.

Sikap SS S TS STS

10 Merokok itu nikmat11 Merokok itu membuat saya macho12 Merokok itu berbahaya bagi kesehatan13 Merokok merugikan tidak hanya dari segi kesehatan14 Berhenti merokok adalah keharusan15. Saat saya berhasil berhenti merokok saya akan kasih

tau teman terdekat saya tentang bahaya rokok dan mengajaknya untuk berhenti merokok.

16. Berhenti merokok merupakan hal yang sulit bagi saya17. Saya tahu bahaya rokok dan saya akan berhenti

merokok.18. Merokok itu tidak enak sama sekali19. Merokok membuat saya malu20. Merokok tidak berbahaya bagi kesehatan21. Merokok tidak merugikan dari aspek manapun

(kesehatan, ekonomi, social)22. Berhenti merokok bukan suat keharusan23. Berhenti merokok bukanlah hal yang sulit bagi saya24. Saya tahu bahaya merokok dan saya tidak akan berhenti

merokok

3. Jawablah pertanyaan berikut menurut diri anda yang paling benar.

25.berhenti merokok akan membuat hidup saya sehata. Ya b. Tidak

26. Ada kesulitan bagi saya untuk berhenti merokokA. Ya b. Tidak

27. Saya akan berusaha terus untuk berhenti merokokA. Ya b. Tidak

28. Untuk berhenti merokok muncul dari dalam diri saya sendiriA. Ya b. Tidak