KUESIONER EVALUASI PROGRAM POS GIZI BALITA GIZI BURUK/KURANG PERIODE PADA KLINIK GIZI PUSKESMAS SURADITA

Tanggal wawancara: ....... /....... / .......

IDENTITAS RESPONDENNama Anak: Jenis Kelamin: Laki-laki / PerempuanUsia Anak:Anak ke : dari _______ BB / TB: kg / cmAlamat :

IDENTITAS ORANG TUA

IBUAYAH

Nama

Usia

Pendidikan terakhir

Pekerjaan

Penghasilan keluarga/bulana. Rp. 700.000b. > Rp. 700.000

KUESIONER

1. POLA DAN KEBIASAAN MAKAN ANAKa. Makanan yang dimakan sehari-hari: nasi tahu/tempe ikan sayur sayuran Lain-lain: ____________b. Berapa kali dalam sehari?: a. 1x b. 2x c. 3xc. Cara pemberian: a. Dengan perintah ibu b. Dengan permintaan sendirid. Diberikan oleh siapa?: a. Makan sendiri b. Ibu / Ayah c. Anggota keluarga lainnyae. Jika makanan tambahan tidak dimakani. Kenapa? a. Anak tidak sukab. Sudah banyak jajanan c. Dimakan orang lain d. Lain-lain: _________________________

2. POLA ASUH ANAKa. Apakah anak anda sering sakit? YA / TIDAKJika YA : i. Seberapa sering? a. 1 kali b. 2 kali c. > 2 kaliii. Tindakan yang dilakukan:a. Berobat ke puskesmas terdekatb. Berobat ke bidan atau tenaga medis lainnyac. Mengobati sendiri d. Lain-lain: ___________________________________b. Apakah anak anda menderita suatu penyakit dalam waktu lama? YA / TIDAKJika YA, sakit apa? TB Paru (flek paru) Diare Lain-lain: _______________c. Dengan siapa anak anda sering menghabiskan waktu di rumah?a. Ibub. Ayahc. Kakek dan Nenekd. Kerabate. Saudaraf. Tetanggag. Lain-lain: ____________________________________d. Berapa jam ibu berada di rumah bersama anak? _____________________e. Apakah ayah sering bermain dengan anak? YA / TIDAK

3. POLA SANITASI a. Apakah anda mencuci tangan SEBELUM melakukan aktivitas berikut:i. Menyiapkan bahan makanan: YA / TIDAKii. Memasak: YA / TIDAKiii. Menyuapi anak: YA / TIDAKb. Apakah anda mencuci tangan SESUDAH melakukan aktivitas berikut:i. Menyiapkan bahan makanan: YA / TIDAKii. Memasak: YA / TIDAKiii. Menyuapi anak: YA / TIDAKiv. BAB: YA / TIDAKv. BAK: YA / TIDAKvi. Mencebok anak: YA / TIDAKc. Di manakah anda BAB?a. WCb. Empangc. Kebund. Lain-lain: _________________________

4. PERILAKU DALAM HAL MENCARI PELAYANAN KESEHATANa. Apakah ibu rutin melakukan pemeriksaan kehamilan ke bidan/puskesmas? YA / TIDAKb. Apakah persalinan dibantu oleh petugas kesehatan? YA / TIDAKi. Jika YA, siapa petugas kesehatan yang membantu?a. Bidanb. Dokter ii. Jika TIDAK, siapa yang membantu persalinan anda? ___________________Mengapa? _____________________________________________c. Apakah anak rutin ke posyandu? YA / TIDAKJika TIDAK, mengapa? _________________________________________d. Apakah imunisasi anak lengkap? YA / TIDAKJika TIDAK, kenapa? ___________________________________e. Jika anak sakit, ke mana anda pergi berobat? ________________________

5. POLA PEMBERIAN ASIa. Apakah anak anda mendapatkan ASI? YA / TIDAKi. Jika TIDAK, mengapa? ______________________b. Sejak usia berapakah anak anda mendapatkan ASI? ___________________c. Berapa lamakah anak anda mendapatkan ASI? _______________________d. Pada usia berapakah anak anda berhenti mendapatkan ASI? _____________i. Jika usia KURANG dari 6 bulan, mengapa? ____________________e. Sejak usia berapa, anak anda diberikan makanan pendamping ASI? ______________________________________________________________i. Jika usia KURANG dari 6 bulan, mengapa? ____________________ii. Apakah makanan pendamping ASI yang anda berikan? ________________________________________________________

FOOD RECALL 24 JAM1. Jam berapa anak anda sarapan?

2. Apa yang anak anda makan untuk sarapan pagi?

3. Apakah ada cemilan di samping sarapan pagi?

4. Jam berapa kemarin anak anda makan malam?

5. Apa yang anak anda makan untuk makan malam?

6. Apakah ada cemilan di samping makan malam?

7. Jam berapa kemarin anak anda makan siang?

8. Apa yang anak anda makan untuk makan siang?

9. Apakah ada cemilan di samping makan siang?