30

Lampiran 1

PENJELASAN INFORMASI RESPONDEN

Responden yang saya hormati,

Saya INTAN I. ACHMAD adalah mahasiswa Keperawatan Fakultas

Universitas Sari Putra Indonesia Tomohon, yang akan melakukan penelitian.

Adapun penelitian ini berjudul “GAMBARAN IMOBILISASI PADA PASIEN

DENGAN TOTAL CARE”.

Bersama ini saya mohon kesediaan responden untuk berpartisipasi

lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan dalam lembar kuesioner.

Jawaban Responden akan saya jaga kerahasiaannya dan hanya digunakan

untuk kepentingan penelitian.

Atas bantuan partisipasinya saya ucapkan terima kasih.

Bitung, January 2015

Peneliti

INTAN I. ACHMAD

31

Lampiran 2

PERNYATAAN PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya telah mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang tujuan penelitian

ini. Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan merugikan bagi saya dan

identitas serta jawaban yang saya berikan terjaga kerahasiaannya.

Demikian pernyataan ini saya tanda tangani tanpa adanya suatu paksaan

Bitung, January2015

Responden

________________

32

LEMBAR PENGUMPULAN DATA

I. IdentitasResponden1. Nama :2. Umur :3. JenisKelamin :4. Lama dirawat :

II. Lembar Observasi Pasien Total Care PetunjukPengisian:Berilahtandacentangpadasetiap item penilaian

NoITEM PENILAIAN

KOMPLIKASI

Nilai Normal YA TIDAK

1. PerubahanMetabolik:a. GDS atau b. BMR (Basal Metabolisme Rate)

2 CairanElektrolita. Natriumb. Kalium

3 Gizia. Albumin b. Lemak

4 Gastrointestinal a. Perut Kembungb. Nyeri lambungc. Konstipasi

5 Pernapasana. Perubahan Pola napasb. Sekret c. Perubahan nilai PO2

d. Perubahan nilai PCO2

6 Perubahan Sistem Kardiovaskuler : a. Tekanan Darahb. Heart Rate

7 Perubahan Muskuloskeletala. Nyerib. Rentang gerak

8 Integumen

33

a. Elastisitas Kulitb. Dekubitus

9 Eliminasia. Retensi Urine b. Inkontinensia