Kuesioner Gambaran Faktor Faktor Yang Mempengaruhi Tingginya Status Anemia

Pada Ibu Hamil Di Wilayah Kerja Puskesmas Sugihmukti Permai Kabupaten Bandung

IDENTITAS

1. Nama :

2. Umur ibu :

3. Nama suami :

4. Umur suami :

5. Pendidikan ibu :

6. Pendidikan suami:

7. Pekerjaan ibu :

8. Pekerjaan suami :

9. Berapakah penghasilan keluarga selama sebulan :

a. 100-300 ribu

b. 300-500 ribu

c. 500-1 juta

d. >1 juta

PENGETAHUAN

1. Apa yang ibu ketahui tentang tablet zat besi ?

a. Tablet tambah darah yang berwarna merah

b. Tablet untuk kekebalan tubuh

c. Tablet penambah nafsu makan

d. Tablet untuk menjaga stamina tubuh

e. Tablet yang menyebabkan mual dan muntah

2. Berapa kali ibu harus memeriksakan Hb selama kehamilan?

a. 1

b. 2

c. 3

d. 4

e. 5

3. Kapan saja ibu harus memeriksakan Hb selama kehamilan?

a. 3 bulan pertama

b. 3 bulan kedua

c. 3 bulan terakhir

d. 3 bulan pertama dan 3 bulan terakhir

e. Setiap bulan

4. Apa saja gejala-gejala anemia pada ibu hamil?

a. lemah, letih, lesu, lunglai, lelah (5L)

b. mual dan muntah

c. ngidam

d. susah tidur

e. tidak ada gejala yang dirasakan

5. Apakah akibat anemia pada ibu hamil?

a. Kematian janin

b. Berat badan bayi sesuai (normal)

c. Usia kehamilan cukup bulan

d. Melahirkan secara normal

e. Ibu tidak bisa punya anak lagi

6. Bagaimana cara mencegah terjadinya anemia?

a. Memeriksakan tekanan darah secara rutin

b. Mengonsumsi tablet Fe dan makan makanan mengandung zat besi

c. Melakukan vaksinasi TT selama kehamilan

d. Banyak olahraga

e. Sering minum kopi dan teh

7. Agar ibu hamil terhindar dari anemia, maka dianjurkan dalam sehari ibu

mengkonsumsi tablet zat besi sebanyak?

a. 1 tablet sehari berturut-turut selama minimal 90 hari

b. 2 tablet sehari

c. 3 tablet sehari

d. 4 tablet sehari

e. Jika ingat

8. Ibu hamil di anjurkan mengkonsumsi suplementasi tablet zat besi jika usia kehamilan

menginjak?

a. Trimester I

b. Trimester II

c. Trimester III

d. Trimester IV

e. Jika tidak mengalami gejala anemia tidak perlu tablet zat besi

No Pertanyaan SIKAP Setuju Tidak setuju

1.Apakah ibu setuju bahwa Setiap ibu hamil harus mengkonsumsi tablet

zat besi pada masa kehamilan?

2.Apakah ibu setuju bahwa Konsumsi tablet zat besi dapat memperbaiki

pembentukan Hb dalam tubuh dalam waktu relatif cepat?

3.Apakah ibu setuju bahwa Ibu hamil sebaiknya minum tablet zat besi

dengan dosis 1 tablet setiap hari ?

4.

Apakah ibu setuju bahwa Efek samping yang dirasakan ibu hamil pada

saat mengkonsumsi tablet besi dapat diatasi dengan menghentikan

mengkonsumsi tablet tersebut untuk selanjutnya?

5.

Apakah ibu setuju bahwa Ibu hamil dianjurkan untuk meminum tablet zat

besi bersamaan dengan kopi/teh. Hal ini bertujuan mengurangi mual

akibat efek samping yang ditimbulkan tablet tersebut?

6.Apakah ibu setuju bahwa Kebutuhan zat besi pada wanita hamil lebih

sedikit dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil?

7.Apakah ibu setuju bahwa Ibu hamil yang mengkonsumsi tablet besi

secara teratur sangat besar efeknya bagi pertumbuhan janinnya?

8.Apakah ibu setuju bahwa Sayur-sayuran dan buah-buahan dapat

menggantikan tablet zat besi?

No Pertanyaan NUTRISI Ya Tidak

1.Apakah ibu mengkonsumsi lauk pauk yang mengandung zat besi seperti hati, daging,

ikan minimal 3x dalam seminggu?

2.Apakah ibu mengkonsumsi sayur yang mengandung zat besi seperti kangkung,

bayam, daun singkong, daun pepaya minimal sehari sekali?

3. Apakah ibu mengkonsumsi susu khusus untuk ibu hamil?

4. Apakah ibu sering mengkonsumsi teh/kopi/soda/alkohol selama kehamilan?

5.Apakah ibu mengkonsumsi buah-buahan yang mengandung vitamin seperti jeruk,

tomat, pepaya, apel?

6. Apakah ibu makan teratur (3 kali sehari) selama kehamilan?

7. Apakah ibu tahu bahwa meminum tablet Fe sebelum tidur dapat mengurangi mual?

8.Apakah ibu tahu bahwa selama masa kehamilan tidak boleh makan obat sembarangan

tanpa konsultasi ke dokter?

No Pertanyaan PERILAKU Ya Tidak

1. Apakah ibu memeriksakan kandungan sesuai jadwal?

2. Apakah ibu pernah memeriksakan Hb saat kehamilan?

3. Apakah ibu memeriksa Hb 2x saat hamil?

4. Apakah ibu rutin meminum suplemen zat besi yang diberikan tenaga kesehatan?

5.Apakah ibu tidur siang minimal 1 jam dan tidur malam minimal 8 jam selama

kehamilan?

6.Apakah selama mengkonsumsi tablet zat besi, ibu akan menghentikan

mengkonsumsi teh dan kopi?

7. Apakah selama hamil ibu bekerja terlalu keras?

8. Apakah ibu pernah menanyakan mengenai kehamilan ibu pada tenaga kesehatan?

No Pertanyaan TENAGA KESEHATAN Ya Tidak

1.Apakah ibu pernah mendapat penjelasan mengenai anemia atau kurang darah dari

tenaga kesehatan (bidan, dokter, penyuluh)?

2.Apakah ibu mendapatkan penjelasan dan diskusi mengenai makanan yang

mengandung zat besi selama kehamilan dari tenaga kesehatan ?

3.Apakah ibu pernah mendapatkan penjelasan dari tenaga kesehatan mengenai cara

mencegah anemia atau kurang darah selama masa kehamilan ?

4.Apakah tenaga kesehatan di puskesmas memotivasi ibu untuk memeriksakan

kehamilan secara rutin ?

5.Apakah tenaga kesehatan melakukan deteksi dini anemia dengan memeriksakan

darah (Hb) secara rutin?

6.Apakah ibu merasakan manfaat tenaga kesehatan di puskesmas dalam menjaga

kesehatan ibu hamil ?

7.Apakah ibu mengerti dan dapat melakukan apa yang dijelaskan oleh tenaga

kesehatan untuk meningkatkan dan menjaga kesehatan ibu hamil?

8.Apakah pihak puskesmas memberikan buku Kontrol KIA dan stiker ibu hamil di

rumah?