Yth. Ibu Responden

Di tempat

Assalamu ‘Alaikum Wr. Wb,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Devi Puspasari

NPM : 220110100087

Program Studi : S-1 Keperawatan

Instansi : Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran

Bermaksud memohon kesediaan ibu untuk menjadi responden dalam penelitian

saya dalam rangka penyusunan laporan tugas akhir / Skripsi sebagai salah satu

syarat dalam menempuh ujian Sarjana Keperawatan yang berjudul “Gambaran

Status Gizi Ibu Menyusui di Desa Tenjolaya Wilayah Kerja Puskesmas

Cicalengka”.

Untuk keberhasilan penelitian ini, peneliti memohon bantuan Ibu untuk mengisi

angket yang diberikan dengan sejujurnya. Pengisian angket ini bersifat bebas

tanpa paksaan dan tanpa ada sangsi apapun serta jawaban ibu akan dirahasiakan.

Demikian yang saya harapkan, atas kesediaan dan partisipasi ibu saya ucapkan

terimakasih.

Wassalamu ‘Alaikum Wr. Wb.

Jatinangor, Maret 2014

Peneliti,

Devi Puspasari

220110100087

No Responden : (Diisi oleh peneliti)

PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dalam penelitian yang

berjudul “Gambaran Status Gizi Ibu Menyusui di Wilayah Kerja Puskesmas

Cicalengka”.

Saya telah mendapat penjelasan tentang tujuan penelitian dan data dalam

penelitian ini akan dijamin kerahasiaannya serta hanya digunakan untuk

kepentingan penelitian.

Responden

( )

INSTRUMEN PENELITIAN GAMBARAN STATUS GIZI IBU

MENYUSUI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS CICALENGKA

Petunjuk pengisian

1. Isilah data-data dibawah ini dengan lengkap dan teliti.

2. Coret yang tidak perlu.

3. Bila ada yang kurang dimengerti silahkan ditanyakan kepada peneliti.

I. DATA UMUM

a. Nama ibu (Inisial) :

b. Tanggal lahir :

c. Alamat :

d. Pekerjaan ibu :

e. Penghasilan ibu perbulan :

f. Pekerjaan suami :

g. Penghasilan suami perbulan :

h. Pendidikan :

i. Menyusui : ya/tidak *)

j. Umur anak yang disusui :

k. No tlp :

II. ANTROPOMETRI

Umur : tahun

Berat Badan : kg.

Tinggi Badan : cm.

FORMULIR FOOD RECORD IBU MENYUSUI

Contoh :

Waktu Hidangan Bahan

Makanan

URT Berat (gram)

(diisi mahasiswa)

Makan Pagi Nasi Goreng Nasi

Telur

Minyak

1 piring

1 butir

1 sendok makan

Jam 10.00 Bala-bala Terigu

Wortel

Kol

Minyak

2 sdm

1 sdm

1 sdm

1 sdm

Keterangan: Form food record diisi oleh ibu menyusui yang bersangkutan, kecuali jika

ibu menyusui mengalami keterbatasan dalam pengisian maka

diperbolehkan diisi oleh orang lain yang tinggal serumah ( suami, anak,

dll).

Pengisian form food record dilakukan setiap sebelum ibu makan dari

bangun tidur hingga tidur kembali.

Kolom waktu diisi dengan jam berapa ibu makan.

Kolom nama hidangan : diisi nama hidangan yang ibu makan (contoh :

sayur asem, capcay, dll).

Kolom bahan makanan : diisi rincian bahan makanan utama yang terdapat

dalam hidangan (contoh : pada hidangan capcay diisi dengan wortel,

jagung, kembang tahu, dll).

Kolom URT : diisi dengan seberapa besar ukuran rumah tangga setiap

bahan makanan yang terdapat dalam hidangan dengan menggunakan

satuan ukuran mangkuk, piring, sendok makan, sendok teh, gelas, dan

centong nasi. (contoh : 1 centong untuk nasi, 1 sendok makan untuk gula).

Hari ke 1

Waktu Makan

Masakan/Menu Jenis Bahan Makanan Banyak yang DikonsumsiUkuran Rumah

TanggaBerat (diisi oleh

mahasiswa)

Hari ke 2

Waktu Makan

Masakan/Menu Jenis Bahan Makanan Banyak yang DikonsumsiUkuran Rumah

TanggaBerat (diisi oleh

mahasiswa)

PENGKAJIAN RISIKO NUTRISI

Faktor risiko Tidak berisiko/risiko

ringan(0 point)

Risiko sedang

(1 point)

Risiko tinggi

(2 point)

Point Keterangan

BMI 18,5-25 kg/m2 17-18,5 atau 25-27 <17 atau >27Perubahan berat badan

Tidak terjad perubahan berat badan

Terjadi perubahan berat badan <50% dalam 30 hari, <7.5% dalam 90 hari atau <10 % dalam 6 bulan

BMI <19 atau >27Terjadi perubahan berat badan ≥50% dalam 30 hari, ≥7.5% dalam 90 hari atau ≥10 % dalam 6 bulan

Intake kalori ≥100% AKG 80-99 % AKG <80 % AKGIntake cairan 1500-2000

cc/hari1000-1499 cc/hari <1000 cc/hari

Intake protein ≥100% AKG 80-99 % AKG <80 % AKGPengobatan yang berhubungan

0-1 obat/hari 2-4 obat/hari 5 atau lebih obat/hari

Kondisi dan diagnosis penyakit

HTN, DM, penyakit jantung, atau penyakit dan kondisi lain yang terkontrol

Anemia, infeksi, CVA, fraktur, UTI, Alkohol, narkoba, COPD, edema, pembedahan, osteoporosis, perdarahan GI, intoleransi dan alergi makanan, sirkulasi buruk, konstipasi, diare, anoreksia, parkinson

Kanker, sepsis, siross hati, dialisis, ESRD, alzheimer, demensia, depresi, dehidrasi, disfagia, radiasi/kemo, perdarahan GI aktif, nausea kronik, muntah, ostomi, konstipasi, kondisi/penyakit yang tidak terkontrol

Fungsi fisik dan mental

Berpindah mandiri, makan mandiri, tidak bermasalah dalam mengunyah dan menelan

Berpindah dengan bantuan, tremor, pembatasan intake makanan, masalah mengunyah dan menelan, masalah struktur gigi, perubahan sensory dan rasa, tidak dapat mengkomunikasikan kebutuhan.

Kurang sehat, tidak aktif, ketergantungan total, aspirasi, NGT, nyeri mulut