No. Kuisioner :

KUESIONERGAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU IBU MENYUSUI

TERHADAP PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI WILAYAH KERJAPUSKESMAS DONOMULYO KECAMATAN DONOMULYO

JAWA TIMUR

PENDAHULUAN :Kuisioner ini bertujuan untuk mengetahui pengetahuan, perilaku, dan

sikap responden terhadap ASI eksklusif sehingga nantinya dapat dilakukan intervensi yang sesuai dengan responden.

IDENTITAS RESPONDEN1. Nama :2. Alamat :3. Umur : Tanggal Lahir : /

/4. Pendidikan terakhir : Lama Sekolah:

tahuna. Tidak tamat SDb. Tamat SD c. Tamat SMPd. Tamat SMAe. Perguruan tinggi

5. Pekerjaan responden :a. Ibu rumah tangga b. Wiraswasta (Penjual sayur, penjual makanan, dan lain-lain)c. Buruh (Tani, Pabrik, dan lain-lain)d. Pegawai swastae. Pegawai negerif. Petanig. Lain-lain………………………………

6. Penghasilan per bulan keluarga:a. Tidak ada penghasilanb. <Rp. 500.000c. Rp.500.000-1.500.0000d. >Rp.1.500.000

7. Jumlah anak :a. 1b. 2c. >2

8. Berapa jumlah anak yang berusia di bawah 2 tahun :a. 1b. 2

Petunjuk pengisian:1. Bacalah dengan teliti semua pertanyaan dibawah ini2. Berilah tanda silang (x) untuk jawaban yang menurut anda benar

No. Kuisioner :

c. >2

9. Berapa bulan usia anak terakhir :……….. bulan

10. Dimana ibu melahirkan anak yang terakhir? …………………………………………………………………………………………………

11. Apakah setelah melahirkan dilakukan inisiasi menyusui dini?a. Yab. Tidak

12. Apakah Ibu pernah mendengar tentang ASI eksklusif ?a. Pernahb. Tidak Pernah

13. Bila jawaban ya, apa pengertian ASI eksklusif menurut ibu ?a. Makanan alamiah bagi bayi sampai usia 2 tahunb. Pemberian ASI ditambah susu formula sampai usia 6 bulanc. Pemberian ASI saja tanpa tambahan cairan lain atau makanan padat

sampai usia 6 buland. Pemberian ASI ditambah susu formula dan makanan padat sampai

usia 2 tahun

14. Darimana ibu mengetahui informasi mengenai ASI eksklusif ?a. Keluargab. Televisi, surat kabar dan majalahc. Dokter, bidan atau tenaga kesehatan lain nyad. Penyuluhane. Lain-lain………………………….

15. Menurut ibu kapan kah seorang bayi sebaiknya diberikan ASI pertama kali?a. Segera setelah bayi lahir atau maksimal 1 jam setelah lahirb. Menunggu ibu untuk benar-benar siap memberikan ASIc. Setelah bayi diberikan susu formula untuk latihan menghisap,

barulah diberikan ASI pertamad. Menunggu bayi menangis terus karena kelaparan

16. Menurut ibu, apakah pemberian ASI penting bagi bayi ?a. Ya, Jelaskan :………………………………………………………..b. Tidak

17. Apakah ibu mengetahui apa saja kandungan ASI?

Petunjuk pengisian:1. Bacalah dengan teliti semua pertanyaan dibawah ini2. Berilah tanda silang (x) untuk jawaban yang menurut anda benar

No. Kuisioner :

a. Yab. Tidak

18. Jika jawaban no. Ya, kandungan apa saja yang terdapat dalam ASI menurut Ibu?………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

19. Sepengetahuan ibu, mana yang lebih baik bayi yang diberi ASI atau yang tidak diberi ASI?Jelaskan …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………

20. Apakah ibu mengetahui manfaat menyusui bagi diri ibu sendiri? a. Ya, Jelaskan:

…………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………..

b. Tidak

21. Apakah ibu merasakan manfaat menyusui? a. Ya b. Tidak

22. Bila jawaban ya, manfaat apa yang didapatkan oleh ibu ? Jelaskan :…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

23. Apakah ibu memberikan ASI eksklusif pada bayi ibu selama 6 bulan ?a. Yab. Tidak, Jelaskan alasannya:………………………………………………………….

24. Menurut ibu berapa usia bayi yang tepat untuk diberikan makanan pendamping ASI ?a. 1 bulanb. 3 bulanc. 5 buland. 6 bulane. > 6 bulan

Petunjuk pengisian:1. Bacalah dengan teliti semua pertanyaan dibawah ini2. Berilah tanda silang (x) untuk jawaban yang menurut anda benar

No. Kuisioner :

25. Menurut ibu setelah bayi diberikan ASI eksklusif, sampai usia berapa sebaiknya bayi dilanjutkan diberikan ASI ?a. ASI dihentikan setelah pemberian ASI eksklusifb. 8 bulanc. 1 tahund. 2 tahun

26. Menurut ibu mana yang lebih baik, ASI atau Susu formula?a. ASIb. Susu formula

27. Bila ibu bekerja, bagaimana cara ibu memberikan ASI ? (Pilih yang sesuai, boleh pilih lebih dari 1 pilihan)a. Sebelum dan sepulang kerjab. Membawa bayi ke tempat kerjakanc. Memompa ASI dan menyimpan nya dalam botold. Lain-lain………………………

28. Apakah setelah memberikan ASI eksklusif, ibu berencana melanjutkan memberikan ASI sampai usia bayi 2 tahun ?a. Yab. Tidak, Jelaskan alasan ibu :…………………………………………………………......

29. Apakah ibu mendapatkan susu formula setelah melahirkan?a. Yab. Tidak

Petunjuk pengisian:1. Bacalah dengan teliti semua pertanyaan dibawah ini2. Berilah tanda silang (x) untuk jawaban yang menurut anda benar