INFORMED CONSENTSaya yang bertanda tangan dibawah ini, dengan identitas:

Nama

:

Angkatan:

Usia

:

Jenis kelamin:

Menyatakan tidak dalam pengobatan kejiwaan dan bersedia mengisi kuesioner penelitian dan turut serta dalam penelitian berjudul Perbedaan Kecemasan Antara Mahasiswa Preklinik Tingkat Awal Dan Akhir Di Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

Bandar Lampung ,

__________________

Berilah tanda Check list () pada jawaban yang paling sesuai dengan pendapat Bapak/Ibu/Saudara/InoJenis gangguangejalayatidak

1.Perasaan cemas Firasat buruk

Takut akan pikiran sendiri

Mudah tersinggung

Mudah emosi

2.KeteganganMerasa tegang

Lesu

Mudah terkejut

Tidak dapat istirahat dengan tenang

Mudah menangis

Gemetar

Gelisah

3.Ketakutan Pada gelap

Ditinggal sendiri

Pada orang asing

Pada kerumunan banyak orang

4..Gangguan tidur Sukar memulai tidur

Terbangun malam hari

Mimpi buruk

Mimpi yang menakutkan

5.Gangguan kecerdasan Daya ingat buruk

Sulit berkonsentrasi

Sering bingung

Banyak Pertimbangan

6. Perasaan depresi Kehilangan minat

Sedih

Berkurangnya kesukaan pada hobi

Perasaan berubah-ubah

7.Gejala somatikNyeri otot

Kaku

Kedutan otot

Gigi gemertak

Suara tak stabil

8.Gejala sensorik Telinga berdengung

Penglihatan kabur

Muka merah/ pucat

Merasa lemah

9.Gejala kardiovaskuler Denyut nad cepat

Berdebar-debar

Nyeri dada

Rasa lemah seperti mau pingsan

10Gejala pernafasan rasa tertekan di dada

perasaan tercekik

merasa nafas pendek/sesak

sering menarik nafas panjang

11Gejala gastrointestinal Sulit menelan

Mual muntah

Perut terasa penuh dan kembung

Nyeri lambung sebelum makan dan sesudah

12Gejala urogenitalia Sering kencing

Tidak dapat menahan kencing

13Gejala otonom Mulut kering

Muka kering

Mudah berkeringat

Sakit kepala

Bulu roma berdiri

14perilakuGelisah

Tidak terang

Nafas pendek dan cepat

Mengerutkan dahi muka

tegang

Skor total =

Penilaian :

0 : Tidak ada (Tidak ada gejala sama sekali)

1 : Ringan (Satu gejala dari pilihan yang ada)

2 : Sedang (Separuh dari gejala yang ada)

3 : Berat (Lebih dari separuh dari gejala yang ada)

4 : Sangat berat (Semua gejala ada)

Penilaian derajat kecemasan

Skor < (Tidak ada kecemasan)

6-14 (Kecemasan ringan)

15-27 (Kecemasan sedang)

28-36 (Kecemasan berat)

>36 (kcemasan berat sekali/panik)