LEMBAR OBSERVASI PEMBERIAN EDUKASI

MENGGUNAKAN LEAFLET KOLABORASIRuangan

: Hana RS. Immanuel Bandung

Inisial Pasien

:

No. RM

:

Tanggal/Waktu:

Petunjuk Pengisian: Berilah tanda pada kotak pilihan pelaksanaan kegiatan!NoKegiatanObservasi

DilaksanakanTidak Dilaksanakan

1.Petugas mengkaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga yang akan diberikan pendidikan kesehatan.

2.Perawat memberikan informasi mengenai cara pencegahan penyakit.

3.Perawat memberikan informasi mengenai penatalaksanaan penyakit .

4.Perawat memberikan informasi mengenai aktivitas yang boleh dilakukan di rumah.

5.Perawat memberikan informasi mengenai nutrisi/diet.

6.Perawat memberikan informasi mengenai cara penggunaan obat .

7.Perawat memberikan informasi mengenai kapan pasien harus kontrol.

8.Setelah melakukan penjelasan pendidikan kesehatan kepada pasien atau keluarga perawat menulis di leaflet kolaborasi

Jumlah

%

Sumber: RS. Immanuel, 2014

Pasien/keluarga

(................................... )