KUESIONER EVALUASI PROGRAM GIZI BALITA BAWAH GARIS MERAH (BGM) DI DESA CANDIREJO

KECAMATAN BOROBUDUR KABUPATEN MAGELANG AyahIbu

Nama

Alamat

Umur

Pendidikan terakhir

Pekerjaan

Penghasilan per Bulan

Identitas Balita

a. Nama balita

:

b. Jenis Kelamin

:

c. Umur

:

d. Anak ke

:

dari

e. Berat badan lahir:

f. Berat badan saat ini:

g. Tinggi badan saat ini:

No.Pertanyaan

Umum

1.Pendidikan terakhir Ibu :

a. Tidak sekolah

b. SD

c. SMP

d. SMA/SMK

e. Sarjana

2.Pekerjaan :

a. Tidak bekerja

b. Bekerja

3.Penghasilan rata-rata keluarga per bulan :

a. < Rp.500.000

b. Rp. 500.000 - Rp. 1.000.000

c. > Rp. 1.000.000

Perilaku

4.Apakah ibu melaksanakan ASI eksklusif?

a. Ya

b. Tidak

5..Apakah ibu menimbang anaknya setiap bulan?

a. Ya

b. Tidak

6.Apakah para suami mendukung ibu untuk menimbang anaknya setiap bulan?

. Ya

. Tidak

7.Apakah ibu punya buku KIA?

a. Ya

b. Tidak

8.Apakah ibu membaca buku KIA?

a. Ya

b. Tidak

9.Apakah ibu memahami isi buku KIA?

a. Ya

b. Tidak

10.Apakah para ibu ada yang tidak menjalani pantangan untuk makanan atau minuman tertentu?

a. Ya

b. Tidak

11.Apakah ibu melihat poster tentang gizi seimbang di posyandu?

a. Ya

b. Tidak

12.Apakah ibu menjalankan pengetahuan tentang pentingnya gizi bagi bayi dan balita yang diberikan bidan desa dan para kader?

a. Ya

b. Tidak

13.Apakah saat ini anak ibu tidak mengkonsumsi susu formula?

a. Ya

b. Tidak

14.Apakah ibu mengetahui sejak usia berapa anak diberi makanan pendamping ASI?

a. Ya

b. Tidak

15.Apakah imunisasi dasar anak lengkap?

a. Ya

b. Tidak

16.Apakah 1 bulan terakhir ini anak sehat (tidak sakit)?

a. Ya

b. Tidak

17.Apakah anak anda lebih senang makan dirumah daripada jajan diluar??

a. Ya

b. Tidak

Pengetahuan

18.Apakah anda mengetahui pentingnya menimbang berat bayi dan balita setiap bulannya?

a. Ya

b. Tidak

19.Apakah Ibu mengetahui tentang Balita BGM?

a. Ya

b. Tidak

20.Apakah anda tahu kepanjangan dari Balita BGM?

a. Ya

b. Tidak

21.Apa arti bila di KMS berat badan balita berada di bawah garis merah?

a. Gizi anak kurang baik

b. Gizi anak baik

22.Apakah petugas (bidan/kader) memberitahu kalau berat badan anak ibu kurang (BGM)?

a. Ya

a. b.Tidak

23.Apakah penyebab Balita BGM?

a. Asupan gizi lebih sedikit dari yang dibutuhkan

b. Asupan gizi sesuai dengan yang dibutuhkan

24.Contoh sumber protein nabati?

a. Tahu, kacang-kacangan, tempe

b. Telur, ikan, daging

25.Contoh bahan makanan yang berperan sebagai penghasil energi utama?

a. Minyak, mentega, daging

b. Nasi, kentang, jagung

26.Apakah ibu memahami pentingnya gizi bagi bayi dan balita ?

a. Ya

b. Tidak

Tenaga Kesehatan dan Media Promosi

27.Apakah bidan/kader menjelaskan tentang Gizi Seimbang ?

a. Ya

b. Tidak

28.Apakah terdapat posyandu di sekitar tempat tinggal anda?

a. Ya

b. Tidak

29.Apakah ada Posyandu yang dibuka setiap bulan di wilayah anda?

a. Ya

a. Tidak

30.Apakah di Posyandu terdapat poster atau pamflet tentang Gizi Seimbang?

a. Ya

b. Tidak

KUESIONER KADER POSYANDU DESA CANDIREJO

KECAMATAN BOROBUDUR

1. Apakah anda tahu makna pita warna pada KMS?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah anda tahu cara memantau pertumbuhan balita?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah anda tahu tentang balita BGM?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah anda tahu penyebab BGM?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah anda tahu tindakan yang harus dilakukan apabila ada balita BGM?

a. Ya

b. Tidak

6. Apakah anda tahu tindakan pencegahan/pengurangan balita BGM?

a. Ya

b. Tidak

7. Apakah anda mendiskusikan dengan petugas bila ada balita BGM?

a. Ya

b. Tidak

8. Apakah anda menimbang balita secara teliti dan benar?

a. Ya

b. Tidak

9. Apakah anda melakukan pencatatan, evaluasi dan penjelasan hasil penimbangan kepada ibu balita?

a. Ya

b. Tidak

10. Apakah anda menyiapkan dengan baik dan benar timbangan yang akan digunakan untuk menimbang balita?

a. Ya

b. Tidak

LEMBAR KUESIONER BALITA BGM

BIDAN DESA CANDIREJO

MAN

1. Apakah petugas kesehatan dan petugas lapangan dirasa cukup dalam menangani masalah balita BGM?

................................................................................................................................................................................................................................................

2. Apakah ada kader khusus yang menangani masalah balita BGM? Apa dirasa pelu ada?

................................................................................................................................................................................................................................................

3. Apakah setiap petugas sudah dirasa maksimal dalam menjalankan fungsinya?

................................................................................................................................................................................................................................................

4. Apakah pengetahuan petugas lapangan mengenai gizi dan balita BGM sudah baik?

................................................................................................................................................................................................................................................

MONEY

1. Apakah biaya yang dianggarkan sudah mencukupi untuk menjalankan program balita BGM?

................................................................................................................................................................................................................................................

2. Darimana anggaran tersebut berasal?

................................................................................................................................................................................................................................................

3. Apakah ada dana khusus untuk pembinaan kader?

................................................................................................................................................................................................................................................

MATERIAL

1. Apakah sarana dan prasarana yang ada sudah menunjang terlaksananya program?

.................................................................................................................................................................................................................................................

MACHINE

1. Alat- alat apa saja yang digunakan untuk menjalankan program balita BGM?

................................................................................................................................................................................................................................................

2. Apakah alat yang ada sudah mencukupi terlaksananya program?

................................................................................................................................................................................................................................................

3. Apakah alat-alat berfungsi dengan baik?

................................................................................................................................................................................................................................................

4. Apakah alat-alat yang ada membantu dalam memaksimalkan program?

................................................................................................................................................................................................................................................

METHOD

1. Apa pendapat anda mengenai cakupan balita BGM di Desa Candirejo yang

melebihi target dari Dinkes sebesar < 1,5%?

.................................................................................................................................................................................................................................................

2. Menurut anda, apakah indikator keberhasilan dalam program ini?

.................................................................................................................................................................................................................................................

3. Menurut anda, faktor apa yang paling berperan dalam pencegahan dan penanganan masalah balita BGM?

.................................................................................................................................................................................................................................................

4. Metode apa saja yang digunakan dalam menjalankan program balita BGM?

................................................................................................................................................................................................................................................

5. Apa yang dilakukan bila menemukan balita BGM di wilayah kerja anda?

.................................................................................................................................................................................................................................................

6. Apa yang dilakukan untuk mencegah masalah balita BGM?

.................................................................................................................................................................................................................................................

PERENCANAAN

1. Apakah ada jadwal kegiatan Posyandu yang tetap? Kapan?

.................................................................................................................................................................................................................................................

2. Apakah ada koordinasi dengan koordinator gizi dan kader dalam perencanaan program balita BGM?

................................................................................................................................................................................................................................................

PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN

1. Bagaimana sistem pelaksanaan program balita BGM?

................................................................................................................................................................................................................................................

2. Apakah ada kendala yang cukup berarti dalam pelaksanaan program balita BGM?

................................................................................................................................................................................................................................................

PENGAWASAN, PENGENDALIAN, PENILAIAN

1. Apakah dilaksanakan evaluasi dalam setiap kegiatan program balita BGM pada Posyandu?

................................................................................................................................................................................................................................................

2. Kapan saja dilakukan evaluasi untuk program balita BGM?

.................................................................................................................................................................................................................................................

3. Apakah ada cara untuk menilai tingkat pengetahuan Ibu balita akan pentingnya menimbang balita tiap bulan dan gizi balita?

................................................................................................................................................................................................................................................

LINGKUNGAN

1. Apakah ada kesulitan dalam menjalankan program balita BGM ini?

................................................................................................................................................................................................................................................

2. Apakah warga dan perangkat desa mendukung program ini?

................................................................................................................................................................................................................................................

3. Apakah menurut Ibu tingkat pengetahuan dan kesadaran masyarakat tentang menimbang balita dan gizi cukup baik?

................................................................................................................................................................................................................................................

4. Apa saran anda untuk program balita BGM ini ke depannya?

.................................................................................................................................................................................................................................................