PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertandatangan di bawah ini :Nama:Umur:Alamat:Setelah mendengarkan pemaparan tentang maksud, tujuan, dan manfaat penelitian yang berjudul Perbedaan Frekuensi Diare Pada Bayi Umur 0-12 bulan yang Mendapat ASI Eksklusif dan Bayi yang Mendapat ASI non Eksklusif , maka saya bersedia dan akan berpartisipasi menjadi responden dan menyertakan bayi saya sebagai sampel penelitian yang akan dilakukan oleh Andi Asmita Abrar dari Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, 2013Responden_______________________PenelitiAndi Asmita Abrar

KUISIONER DASARAwal penelitian

Instruksi : data diisi Ibu dengan benar dan penuh rasa tanggung jawab

Tanggal wawancara/pengukuran :

Nama petugas pewawancara :

RS/RSB/RSIA :.Kode sampel

1. DATA BAYI

1Nama lengkap bayi :

2Jenis kelamin

1 = laki-laki 2 = perempuan

3Tanggal lahir/Umur

hari

4Nomor medical record

5Anak ke-

6a. Berat badan lahir

gram

b. Panjang badan lahircm

7Cara persalinan1= normal 2= saesar

2. DATA RESPONDEN

IBU

8Nama :

9Umur..tahun

10Umur kehamilan saat melahirkan..minggu

11Alamat lengkap tempat tinggal

12Nomor telepon rumah/HP yang bisa dihubungi

13Umur saat ibu menikah1= 35 tahun

14Jumlah anak kandung....orang

15Jumlah anak umur di bawah 5 tahunorang

16Melahirkan anak ke-

BAPAK

17Nama :

18Umur...tahun

19Alamat lengkap tempat tinggal

20Nomor telepon rumah/HP yang bisa dihubungi

IBU DAN BAPAK

21Pendidikana. Bapakb. Ibu0=tidak sekolah 3=SMA/sederajat1=SD/sederajat 4=perguruan tinggi2=SMP/sederajat

22Pekerjaana. Bapakb. Ibu0=tidak bekerja 4=karyawan(i)1=petani 5=PNS*2=buruh 6=Ibu rumah tangga3=wiraswasta*jika PNS, sebutkan jabatan dan golongannya.

23Jika bekerja berapa penghasilan perbulan?a. Bapakb. Ibu0= Rendah < Rp 2.000.0001= Menengah 2.000.000- 5.000.0002= Berkecukupan > Rp. 5.000.000

3. POLA PEMBERIAN ASI

1Apakah ASI pertama yang keluar (kolostrum) diberikan pada bayi? 1= ya 2=tidak

2Sebelum ASI pertama keluar, apakah bayi pernah diberikan makanan/minuman lain?1= ya 2=tidak

3Jika ya, jenis makanan apa yang diberikan?1=air putih 5=madu 2=air teh/air gula 6=pisang 3=air tajin 7=susu formula4=jus buah/sayur 8=lain-lain (sebutkan)

4Apakah bayi ibu masih disusui?1= ya 2=tidak

5Jika ya, disusui dengan apa?1= ASI saja2= ASI + susu formula3= ASI + makanan lain (sebutkan)4=Susu formula

6Jika tidak makanan apa yang diberikan? (sebutkan)

7Apa alasan ibu tidak memberikan ASI?1=produksi ASI tidak ada2=produksi ASI sedikit3= alasan lain

9

Kapan pertama kali ibu memberikan makanan pendamping ASI?1= 6 bulan

FREKUENSI DIARE

1Apakah anak ibu pernah mencret/diare?1= ya 2=tidak

2Jika ya, berapa kali dalam sehari anak ibu BAB encer?

1= 1-3 kali2= > 3 kali

3Kira-kira dalam sebulan berapa kali anak ibu mencret/diare?1= 1kali2= 2 kali3= 3 kali4=> 3 kali