Lampiran

KUESIONERProfil Penderita Diare Yang Berkunjung di Puskesmas Tanggul Kabupaten Jember Periode Bulan September-November 2011

NoVariabelPertanyaanKode

1.Nama

2.Umur

3.Jenis Kelamin

1. Laki-laki 2. Perempuan

4. Apakah menderita diare dari bulan September November 2011?1. Ya 2. Tidak

Kebiasaan Mencuci Tangan

5. KMT 1Apakah sebelum makan selalu mencuci tangan?1. Ya 2. Tidak

6.KMT 2Mencuci tangan menggunakan apa?1. Sabun + Air mengalir2. Hand Sanitizer3. Air kobokan

Ketersediaan Jamban

7.KJ 1Apakah di rumah tersedia jamban?

1. Ya 2. Tidak

8.KJ 2 Jenis jamban apa yang dipergunakan?

1. Leher angsa 2. Cemplung,cubluk

9.KJ 3Apakah menggunakan jamban jika buang air besar?

1. Ya, kadang-kadang 2. Tidak

10.KJ 4Bagaimana keadaan jamban yang dimiliki?

1. Tertutup 2. Terbuka

11.KJ 5Adakah air tersedia untuk keperluan jamban?

1. Ya 2. Tidak

Sanitasi Lingkungan

12.SL 1Dimanakah anda dan keluarga membuang sampah 1. Tong sampah/lobang sampah/dikumpulkan di suatu tempat lalu dibakar 2.Sungai/kali/parit/sembarang tempat

13.SL 2Apakah rumah memiliki saluran air limbah? 1. Ya 2. Tidak

14.SL 3Bagaimana keadaan saluran air tersebut? 1. Tertutup 2. Terbuka

15.SL 4Apakah pekarangan sering dikotori ternak atau hewan yang buang kotoran? 1. Tidak 2. Ya

16.SL 5Apakah pekarangan rumah sering dibersihkan? 1. Ya 2. Tidak

Penyediaan Air Bersih

17.PAB 1Darimanakah memperoleh air untuk keperluan memasak? 1. Air PAM 2. Sumur 3. Kali/sungai

18.PAB 2Apakah air tersebut dipakai bersama sama dengan orang lain? 1. Tidak 2. Kadang-kadang 3. Ya

19.PAB 3Sebelum digunakan, dimanakah biasanya menyimpan air tersebut? 1. Selalu dalam wadah tertutup 2. Kadang-kadang dalam wadah tertutup 3. Selalu dalam wadah terbuka

20.PAB 4Apakah air yang digunakan untuk keperluan itu dimasak hingga mendidih? 1. Ya, selalu 2. Kadang-kadang 3. Tidak

Cara Memasak Makanan

21.CMM 1Apakah makanan yang dimakan dimasak sendiri?1. Ya, selalu 2. Kadang-kadang 3. Tidak

22.CMM 2Sebelum dimakan, apakah dihangatkan kembali?1. Ya2. Tidak