45

Lampiran 1

KUESIONER

HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DAN ASI NON EKSKLUSIF

DENGAN PERTUMBUHAN BERAT BADAN DI DESA GIRIPURWO

WONOGIRI

A. IDENTITAS RESPONDEN

Lingkari dan isilah jawaban di bawah ini.

Identitas responden

1. Nama :

2. Tempat Tanggal Lahir :

3. Umur : ….

4. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan

Identitas Orangtua

1. Nama Ibu :

2. Umur Ibu : …. tahun

3. Pendidikan : a. Tidak Bersekolah

b. SD

c. SMP

d. SMA

e. SMA

f. Diploma

g. S1

h. S2

4. Pekerjaan : a. Tidak Bekerja (Ibu Rumah Tangga)

b. Bekerja: ….

5. Alamat :

46

DAFTAR KUESIONER

1. Apakah anak ibu memiliki riwayat atau sedang menderita penyakit

Hepatitis B?

( ) YA

( ) TIDAK

2. Apakah anak ibu memiliki riwayat atau sedang menderita penyakit

kronis?

( ) leukemia

( ) HIV Aids

( ) Lupus / SLE

( ) dan lain lain……………………………………………………..

3. Apakah ibu pernah memiliki riwayat atau sedang menderita

penyakit Hepatitis B?

( ) YA

( ) TIDAK

4. Apakah anak ibu sudah di imunisasi lengkap?

( ) BCG

( ) Hepatitis B

( ) polio

( ) DPT

( ) campak

( ) HIB

( ) PCV

( ) influenza

( ) varisela

( ) MMR

( ) tifoid

( ) Hepatitis A

( ) HPV *contreng (√) yang sudah pernah

47

5. Berapa kali anak anda mendapat vaksinasi Hepatitis B

( ) Satu

( ) Dua

( ) Tiga

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN (INFORM CONSENT)

MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Hubungan antara Pemberian ASI Eksklusif dan Non ASI Eksklusif dengan

Pertumbuhan Berat Badan Bayi 0-6 bulan di Desa Giripurwo, Wonogiri

Oleh

Budiwan Putri Edining Tyas

Saya adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

Surakarta yang melakukan penelitian dengan tujuan mengetahui hubungan antara

48

pemberian ASI eksklusif dan non ASI eksklusif dengan pertumbuhan berat badan

bayi 0-6 bulan di Desa Giripurwo, Wonogiri.

Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan

tugas akhir (skripsi) di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

Surakarta.

Saya mengharapkan partisipasi Ibu dalam memberikan jawaban kuesioner

sesuai dengan yang ibu rasakan tanpa dipengaruhi oleh orang lain, saya akan

menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban Ibu. Informasi yang Ibu berikan

hanya akan dipergunakan untuk pengembangan Ilmu Kedokteran.

Partisipasi Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, Ibu bebas menerima

menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika Ibu

bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, silakan menandatangani surat

persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan mengisi kuesioner.

Terimakasih atas partisipasi Ibu untuk penelitian ini.

Tanda Tangan :

Tanggal :

No.Responden :

Gambar 7. Contoh KMS laki-laki dan perempuan

49

Gambar 8. Cara menjelaskan hasil penimbangan