No. KuesionerTanggal

Pengisian

Assalaimu’alalikum Wr. Wb.

Kami selaku mahasiswa semester V Program Studi Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, UIN Syarif Hidayatullah Jakarta akan melakukan survey “Kesehatan Dasar di Wilayah Pamulang Tahun 2014”. Penelitian ini dilakukan dalam rangka analisis situasi kesehatan sehingga untuk keperluan tersebut kami memohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk mengisi kuesioner yang kami sediakan secara jujur dan apa adanya. Semua identitas dan jawaban yang Ibu berikan, akan kami jaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian.

Demikian lembar persetujuan ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu/Saudara/i, kami ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

No. Pertanyaan Jawaban

A1. Nama responden

A2. Usia responden

A3. Jenis Kelamin

A3. Jumlah anak kandung dalam keluarga

A4. Alamat

A5. No. telepon

Hipertensi (ART UMUR ≥ 15 Tahun)B18 Apakah [Nama] pernah

didiagnosis menderita Hipertensi/tekanna darah tinggi oleh tenaga kesehatan (dokter/perwat)?

1. Ya 2. Tidak

Kapan didiagnosis pertama kali? Tahun ..Apakah saat ini [Nama]nsedang minum obat medis untuk tekanan darah tinggi?

1. Ya 2. Tidak

Apakah ada keluarga [Nama] (Ayah, Ibu, atau anak) yang mempunyai riwayat Hipertensi?

1. Ya 2. Tidak

Perilaku konsumsiBiasanya dalam 1 minggu, berapa hari [Nama] makan buah-buahan segar?

1. Ya,……hari 2. Tidak LANJUT KE G27

Berapa porsi rata-rata [Nama] mengonsumsi buah-buahan segar dalam satu hari dari hari hari-hari tersebut?

1.1porsi/hari 2.2porsi/hari

3.3porsi/hari

4.4porsi/hari

5.≥5 porsi/hari

Biasanya dalam 1 minggu, berapa hari [Nama] makan buah-buahan segar?

1. Ya,……hari 2. Tidak LANJUT KE

No. KuesionerTanggal

Pengisian

Berapa porsi rata-rata [Nama] mengonsumsi sayur-sayuran segar dalam satu hari dari hari hari-hari tersebut?

1.1porsi/hari 2.2porsi/hari

3.3porsi/hari

4.4porsi/hari

5.≥5 porsi/hari

Apakah [Nama] gemar mengonsumsi makanan asin?

1. Ya 2. Tdak

Berapa kali rata-rata [Nama] mengonsumsi makanan asin tersebut?

1. >1x/hari 2. 1x/hari 3.3-6 x/Minggu

4. 1-2x/minggu

Apakah [Nama] mengonsumsi minuman beralkohol dalam 1 bulan terakhir?

1. Ya 2. Tidak

Olahraga Apakah [Nama] gemar melakukan olehraga?

1. Jarang/tidak pernah

2. Ya,<30 menit/hari dan/atau <3hari/minggu

3. Ya,≥30 menit/hari dan/atau ≥3 hari/minggu

Perilaku MerokokSaya saat ini adalah perokok 1. ya 2. tidak Saya mempunyai kebiasaan merokok lebih dari 2 bungkus setiap hari

1. ya 2. tidak

Anggota keluarga saya ada yang merokok

1. ya 2. tidak

Saya sering terpapar dengan asap rokok

1. ya 2. tidak

Kapan ana milai berhenti merokok setiap hari (isikan pada salah satu jawaban) pilihan jawaban lain isikan 9

1. Sejak umur berapa tahun

2. Berapa minggu yang lalu

Berapa bulan yang lalu

Berapa tahun yang lalu

Rata-rata berapa banyak (batang) anda meroko setiap hari ?

…….batang