kuesioner
DESCRIPTION
contohTRANSCRIPT
KUESIONER
HUBUNGAN ANTARA TINGKAT SOSIAL EKONOMI DENGAN
KEJADIAN KEKURANGAN ENERGI KRONIS ( KEK ) PADA IBU HAMIL
DI PUSKESMAS LARANGAN KECAMATAN LARANGAN KABUPATEN
BREBES TAHUN 2013
DATA RESPONDEN
I. Identitas Pasien
1. Nama Responden :
2. Tanggal Lahir/Umur :
3. Umur Kehamilan :
4. Alamat :
5. Agama :
6. Suku :
7. Pendidikan :
8. Pekerjaan :
II. Penghasilan Keluarga dalam 1 Bulan :
III. Hasil Pemeriksaan
Pengukuran LILA :
Ketentuan :
Tidak KEK ( LILA > 23,5 cm )
KEK ( LILA < 23,5 cm )