Yth. Ibu RespondenDi tempat

Assalamu Alaikum Wr. Wb,Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama: Devi PuspasariNPM: 220110100087Program Studi: S-1 Keperawatan Instansi: Fakultas Keperawatan Universitas PadjadjaranBermaksud memohon kesediaan ibu untuk menjadi responden dalam penelitian saya dalam rangka penyusunan laporan tugas akhir / Skripsi sebagai salah satu syarat dalam menempuh ujian Sarjana Keperawatan yang berjudul Gambaran Status Gizi Ibu Menyusui di Desa Tenjolaya Wilayah Kerja Puskesmas Cicalengka.Untuk keberhasilan penelitian ini, peneliti memohon bantuan Ibu untuk mengisi angket yang diberikan dengan sejujurnya. Pengisian angket ini bersifat bebas tanpa paksaan dan tanpa ada sangsi apapun serta jawaban ibu akan dirahasiakan.Demikian yang saya harapkan, atas kesediaan dan partisipasi ibu saya ucapkan terimakasih.Wassalamu Alaikum Wr. Wb.Jatinangor, Maret 2014Peneliti,

Devi Puspasari220110100087

No Responden : (Diisi oleh peneliti)

PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :Nama:Alamat:

Menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dalam penelitian yang berjudul Gambaran Status Gizi Ibu Menyusui di Wilayah Kerja Puskesmas Cicalengka.Saya telah mendapat penjelasan tentang tujuan penelitian dan data dalam penelitian ini akan dijamin kerahasiaannya serta hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

Responden

( )

INSTRUMEN PENELITIAN GAMBARAN STATUS GIZI IBU MENYUSUI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS CICALENGKA

Petunjuk pengisian 1. Isilah data-data dibawah ini dengan lengkap dan teliti.2. Coret yang tidak perlu.3. Bila ada yang kurang dimengerti silahkan ditanyakan kepada peneliti.

I. DATA UMUMa. Nama ibu (Inisial):b. Tanggal lahir:c. Alamat:

d. Pekerjaan ibu:e. Penghasilan ibu perbulan: f. Pekerjaan suami:g. Penghasilan suami perbulan: h. Pendidikan:i. Menyusui: ya/tidak *)j. Umur anak yang disusui:k. No tlp:II. ANTROPOMETRIUmur:tahunBerat Badan:kg.Tinggi Badan:cm.

FORMULIR FOOD RECORD IBU MENYUSUI

Contoh :WaktuHidanganBahanMakanan URTBerat (gram)(diisi mahasiswa)

Makan PagiNasi GorengNasiTelurMinyak 1 piring1 butir1 sendok makan

Jam 10.00Bala-balaTeriguWortelKolMinyak 2 sdm1 sdm1 sdm1 sdm

Keterangan: Form food record diisi oleh ibu menyusui yang bersangkutan, kecuali jika ibu menyusui mengalami keterbatasan dalam pengisian maka diperbolehkan diisi oleh orang lain yang tinggal serumah ( suami, anak, dll). Pengisian form food record dilakukan setiap sebelum ibu makan dari bangun tidur hingga tidur kembali. Kolom waktu diisi dengan jam berapa ibu makan. Kolom nama hidangan : diisi nama hidangan yang ibu makan (contoh : sayur asem, capcay, dll). Kolom bahan makanan : diisi rincian bahan makanan utama yang terdapat dalam hidangan (contoh : pada hidangan capcay diisi dengan wortel, jagung, kembang tahu, dll). Kolom URT : diisi dengan seberapa besar ukuran rumah tangga setiap bahan makanan yang terdapat dalam hidangan dengan menggunakan satuan ukuran mangkuk, piring, sendok makan, sendok teh, gelas, dan centong nasi. (contoh : 1 centong untuk nasi, 1 sendok makan untuk gula).

Hari ke 1Waktu MakanMasakan/MenuJenis Bahan MakananBanyak yang Dikonsumsi

Ukuran Rumah TanggaBerat (diisi oleh mahasiswa)

Hari ke 2Waktu MakanMasakan/MenuJenis Bahan MakananBanyak yang Dikonsumsi

Ukuran Rumah TanggaBerat (diisi oleh mahasiswa)

PENGKAJIAN RISIKO NUTRISIFaktor risikoTidak berisiko/risiko ringan(0 point)Risiko sedang

(1 point)Risiko tinggi

(2 point)PointKeterangan

BMI18,5-25 kg/m217-18,5 atau 25-2727

Perubahan berat badanTidak terjad perubahan berat badanTerjadi perubahan berat badan