Lampiran 1

PENGANTAR KUESIONER

Judul penelitian:Hubungan Status Gizi Dengan Kejadian Diare Pada Balita Didesa Abiansemal, BADUNG BALI.Peneliti:I Putu Gede Prastika Jaya

(Nomor telepon yang dapat dihubungi :081938303168)

Pembimbing:dr. Gembong Nuswanto, M.Sc.Para ibu penduduk di Kecamatan Abiansemal,

Saya adalah Mahasiswa Semester VII Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya. Untuk menyelesaikan TugasAkhir, saya bermaksud untuk mengadakan penelitian dengan judul Hubungan Status Gizi Dengan Kejadian Diare Pada Balita Didesa Abiansemal, BADUNG BALI. Saya berkeyakinan bahwa penelitian ini memiliki manfaat yang sangat berguna untuk mengatasi kejadian diare pada anak di desa ini. Oleh sebab itu saya berharap kesedian ibu-ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini.

Apabila ibu sekalian bersedia saya mohon kesediaanya untuk menandatangani persetujuan menjadi subyek penelitian.

Atas perhatian dan kerjasama ibu-ibu saya ucapkan terimakasih.

Surabaya, 10 November 2014

Mengetahui: Peneliti(dr. Gembong Nuswanto, M.Sc) ( I Putu Gede Prastika Jaya )

NIP :02383 ET

NPM : 11700146Lampiran 2SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Setelah mendapatkan penjelasan dengan baik tentang tujuan dan manfaat penelitian yang berjudul Hubungan Status Gizi Dengan Kejadian Diare Pada Balita Didesa Abiansemal, BADUNG BALI. mengerti bahwa saya diminta untuk mengisi kuesioner dan menjawab pertanyaan tentang berbagai hal yang berkaitan dengan kejadian diare. Saya memerlukan waktu sekitar 10-15 menit sebagaimana yang telah dijelaskan sebelumnya. Saya memahami bahwa penelitian ini tidak membawa risiko. Apabila ada pertanyaan yang menimbulkan respon emosional, penelitian akan dihentikan dan peneliti akan memberikan dukungan.

Saya mengerti bahwa catatan mengenai data penelitian akan dirahasiakan dan kerahasiaannya ini akan dijamin. Informasi mengenai identitas saya tidak akan ditulis pada instrumen penelitian dan akan tersimpan secara terpisah di tempat yang aman.

Saya mengerti bahwa saya berhak menolak untuk berperan sebagai responden atau mengundurkan diri setiap saat tanpa adanya sanksi atau kehilangan semua hak saya.

Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini atau mengenai keterlibatan saya dalam penelitian ini, dan telah dijawab dengan memuaskan.

Secara sukarela saya sadar dan bersedia berperan dalam penelitian ini dengan menandatangani Surat Persetujuan Menjadi Responden.

Abiansemal,

Responden

( )

Saksi : 1. ....................................................... ( tanda tangan )

( ........................................................ ) ( nama terang )

2. ....................................................... ( tanda tangan )

( ........................................................ ) ( nama terang )Lampiran 3KUESIONER PENELITIAN

Petunjuk Pengisian

1. Bacalah petunjuk pengisian sebelum anda mengisi lembar kuisioner.

2. Isilah lembar kuisioner ini dengan singkat dan jelas, lingkari pilihan yang tersedia yang anda anggap sesuai dengan jawaban anda.

3. Isilah lembar kuesioner ini tanpa bantuan siapapun kecuali peneliti, dan diharapkan tidak mencontek jawaban dari responden lain.

4. Data dari kuesioner ini akan dirahasiakan.

No. Responden:

Tanggal wawancara :

Identitas

Usia

:

Tinggi badan:

Berat badan :

Pekerjaan:

Pendapatan :

Pendidikan:

Alamat

:

1. Apakah anak ibu pernah mengalami buang air besar dengan tinja setengah padat atau cair ?a. Pernah b. Kadang c. Tidak penah sama sekali 2. Jika anak ibu pernah mengalami diare berapa kali dalam sehari ?a. Satu kali seharib. Dua kali seharic. Lebih dari tiga kali sehari3. Bagaimana bentuk tinja yang di hasilkan ?a. Masih berampasb. Setengah cairc. Cair 4. Apakah ibu menurut ibu pertolongan pertama pada diare dengan memberikan larutan oralit ?a. Sangat setujub. Setujuc. Tidak setuju5. Apakah diare yang diderita disertai muntah ?

a. Sangat setujub. Setujuc. Tidak setuju6. Apakah menurut ibu diare yang diderita disertai kenaikan suhu tubuh (demam) ?a. Sangat setujub. setujuc. Tidak setuju7. Apakah menurut ibu faktor kebersihan diri merupakan penentu dalam mencegah diare ?

a. Sangat setujub. setuju

c. Tidak setuju8. Dari mana sumber air yang ibu pakai sehari hari ?a. PDAMb. Sumurc. Air mineral (Aqua, club, spring )

d. Sumber air dari alam