LAMPIRAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NASIONAL

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

Kampus Unsoed RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Jl. Gumbreg no. 1 ( (0281) 641522 Fax (0281) 635208 Purwokerto 53123

INFORM CONSENT

Berdasarkan maksud dan tujuan sebagaimana diinformasikan pada bagian latar belakang tersebut, maka saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama

:

Alamat

:

Dengan penuh kesadaran menyatakan bersedia untuk menjadi responden guna pengumpulan untuk penelitian yang berjudul Faktor Risiko Terhadap Kejadian BBLR Di Desa Gunung Lurah dan Wilayah Kerja Puskesmas I Cilongok.

Purwokerto, November 2014

()

KuesionerFaktor Risiko Terhadap Kejadian BBLR Di Desa Gunung Lurah dan Wilayah Kerja Puskesmas I Cilongok

Nama

:..

Umur

:.

Alamat

:.

PETUNJUK PENGISIAN :

Mohon dijawab pada kolom yang tersedia dengan cara memberi tanda silang (x) pada kotak jawaban yang anda pilih.

A. Data Umum

1. Pendidikan Terakhir (sebutkan asal sekolah)

Tidak Sekolah

SD

SMP

SMA

AKADEMI/ PERGURUAN TINGGI

2. Pekerjaan

PNS

WIRASWASTA

PETANI/ BURUH

IBU RUMAH TANGGALAIN-LAIN3. Agama ?

Islam

Kristen Katolik

Kristen Protestan

Hindu

Budha

4. Penghasilan keluarga per bulan ?

Rp. 1.000.000,00

> Rp. 1.000.000,00 B. Paritas dan jarak kehamilan ibu

1. Sudah berapa anak ibu? .......... anak

2. Umur berapa ibu pertama kali hamil ?.......

3. Berapa rentang (jarak) antara 2 kehamilan ibu yang paling dekat ? (jika persalinan > 1 kali)a. < 1 tahun

b. 1-2 tahun

c. >2 tahun

4. Apakah ibu pernah mengalami aborsi (keguguran) ?

a. Ya b. Tidak

5. Jika pernah aborsi (kegururan) berapa kali? ........... kali

C. Pengetahuan ibu

Pilihlah salah satu jawaban dengan menyatakan pada pertanyaan yang diajukan adalah Benar atau Salah dengan memberi tanda ceklist () pada kolom benar atau salah pada setiap pertanyaan yang diajukan. Jawablah sesuai dengan pengetahuan dan kemampuan anda. Jawaban anda sangat membantu untuk menentukan keberhasilan penelitian.PertanyaanBenarSalah

1. Kejadian BBLR ditandai dengan kelahiran bayi dengan berat badan > 2500 gram

2. Kejadian BBLR disebabkan salah satunya adalah karena kurangnya perhatian terhadap kesehatan ibu pada masa kehamilan

3. Kejadian BBLR juga disebabkan karena ibu mengalami anemia (kurang darah) pada masa kehamilan

4. Pelayanan pemeriksaan ibu hamil sebelum melahirkan adalah pelayanan yang perlu diterima ibu pada masa kehamilan sampai pada masa persalinan

5. Pemeriksaan kehamilan ibu hanya dapat dilakukan selama 1 kali kunjungan saja ke pelayanan kesehatan selama masa kehamilan

6. Pemeriksaan pada masa kehamilan bertujuan untuk mengontrol kesehatan ibu dan janin dalam kandungan

7. Untuk mencegah kelahiran bayi dengan BBLR, ibu harus menerapkan pola makan teratur yang mengandung gizi seimbang

8. Kejadian BBLR dapat dicegah meskipun tidak melakukan olahraga teratur dan tidak berhubungan dengan perilaku merokok keluarga (ibu/bapak)

9. Jarak kehamilan yang dekat kurang dari 2 tahun juga tidak berhubungan dengan kejadian BBLR yang penting ibu masih sehat dan mampu melaksanakan kehamilan dan persalinan

D. Status Gizi*Berat Badan: ........ Kg

Tinggi Badan: ......... cm

IMT

: ..........

LLA (lingkar lengan atas)

: .......... cm

Berat Badan Lahir

: ........... KgCatatan *Data bisa didapatkan dari Buku Kontrol Ibu hamilE. Apakah sebelum, selama hamil dan setelah melahirkan ibu pernah menderita penyakit.. ?

1. Tekanan darah tinggi

2. Kurang darah (anemia)

3. Penyakit jantung

4. Kencing manis (diabetes melitus)

5. Infeksi saluran kemih

6. Penyakit lain............ sebutkan.......