kuesioner
TRANSCRIPT
Lampiran 1
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada Yth:
Ibu/Saudari
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ANGGEL VAMILA SARI
NIM : 0814201412
Alamat : Gantung Ciri
Adalah mahasiswa STIKes Fort De Kock Bukittinggi yang bermaksud
mengadakan penelitian dengan judul “Pengaruh kompres hangat terhadap
penurunan skala nyeri klien rematik di wilayah kerja puskesmas Tanjung
Paku Kecamatan Tanjung Harapan Kota Solok tahun 2012”. Penelitian ini
tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi responden. Kerahasiaan
semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk
kepentingan penelitian.
Apabila ibu dan bapak menyetujui maka dengan ini saya mohon kesediaan
untuk menandatangani lembar persetujuan dan menjawab semua pertanyaan yang
disediakan dengan sejujurnya sesuai dengan yang diketahui.
Demikianlah atas perhatian dan kesediaan ibu sebagai responden saya
ucapkan terima kasih.
Peneliti
Anggel Vamila sari
Lampiran 2
FORMAT PERSETUJUAN
(INFORMED CONCENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Alamat :
Menyatakan bersedia menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh
mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Fort De Kock Bukittinggi
yang bernama Anggel Vamila Sari, NIM 0814201412 dengan judul :” Pengaruh
kompres hangat terhadap penurunan skala nyeri klien rematik di wilayah
kerja puskesmas Tanjung Paku Kecamatan Tanjung Harapan Kota Solok
tahun 2012”. Saya menyadari penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang
merugikan terhadap saya, dan jawaban / informasi yang saya berikan adalah yang
sebenarnya sesuai dengan yang saya ketahui tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Bukittinggi, April 2012
Responden
( )
Lampiran 3
KISI-KISI KUESIONER
No Variabel Aspek yang dinilai Jumlah
Pertanyaan
1
2
3
4
Pengetahuan
Sikap
Status ekonomi
Penerapan PHBS pada RT
Segala sesuatu yang diketahui oleh responden tentang PHBS di keluarga
Merupakan penolakan atau penerimaan yang merupakan respon yang ditunjukkan oleh masing-masing individu terhadap keinginannya
Merupakan gambaran tingkat ekonomi yang meliputi jumlah pendapatan dalam satu bulan
Upaya untuk memberdayakan anggota rumah tangga agar tahu, mau dan mampu melaksanakan PHBS serta berperan aktif dalam gerakan kesehatan masyarakat
25
13
1
10
Lampiran 4
Lembar Hasil Pengukuran
Pengaruh Kompres Hangat Terhadap Penurunan Skala Nyeri Klien Rematik Di Wilayah Kerja Puskesmas Tanjung Paku
Kecamatan Tanjung Harapan Kota Solok Tahun 2012.
No Sampel :
Karakteristik Sampel :
1. Nama insial :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
Pengukuran nyeri Pretest (sebelum dikompres hangat)
Petunjuk Visual Analog Scale (VAS)
Di bawah ini akan di buat sebuah garis lurus sepanjang 10 cm, pada ujung kiri
di beri tanda “tidak ada nyeri” dan ujung yang paling kanan di beri tanda “nyeri
tidak tertahankan” responden di minta melingkari satu titik sepanjang garis yang
telah di beri nomor dan telah di sediakan sesuai dengan nyeri yang di rasakan
oleh responden.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tidak ada nyeri nyeri tidak tertahankan
Pengukuran nyeri Postest (sesudah dikompres hangat)
Petunjuk Visual Analog Scale (VAS)
Di bawah ini akan di buat sebuah garis lurus sepanjang 10 cm, pada ujung kiri
di beri tanda “tidak ada nyeri” dan ujung yang paling kanan di beri tanda “nyeri
tidak tertahankan” responden di minta melingkari satu titik sepanjang garis yang
telah di beri nomor dan telah di sediakan sesuai dengan nyeri yang di rasakan
oleh responden.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tidak ada nyeri Nyeri tidak tertahankan
Keterangan :
Nyeri ringan : 1 – 4
Nyeri sedang : 5 – 6
Nyeri Berat : 7 – 9
Nyeri tidak tertahankan : 10
KUESIONER
HUBUNGAN INTENSITAS PENCAHAYAAN DAN LAMA MENJAHIT TERHADAP TIMBULNYA MYOPIA PADA TENAGA KERJA
PENJAHIT DI PASAR RAYA PADANG TAHUN 2007
A. Identitas
Nomor Responden :
Nama Responden :
Alamat :
Umur :
Lama Bekerja :
Menderita Miopia : 1. Ya
2. Tidak
Pencahayaan dalam Ruangan kerja :
a. < 100 lux – 199 lux
b. > 200 lux – 299 lux