LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIANResponden yang terhormat,Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Andi Mustanira Isfania Yunus PanaungiNim: C11109338

Adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia yang akan melakukan penelitian tentang TINGKAT PENGETAHUAN AKSEPTOR TENTANG ALAT KONTRASEPSI AKDR/IUD DI PUSKESMAS LAMADUKELLENG SENGKANG TAHUN 2015.Bersama ini saya mohon kesediaannya untuk menandatangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan dalam penelitian ini. Jawaban bapak/ibu/saudara akan saya jaga kerahasiaannya dan hanya digunakan sebagai penelitian.

Atas bantuan dan partisipasinya saya ucapkan terima kasih.

Makassar, .2015

Menyetujui Mengetahui,Responden Peneliti 2

() ()

Tanggal wawancara

No. Responden

Jenis KB

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN

Nama

Tanggal lahir / umur / tahun

Pendidikan Terakhir 1. SD

2. SMP

3. SMA

4. D1 - D3

5. D4 - S1

6. S2

Pekerjaan 1. PNS / TNI / Polri

2. Pegawai swasta

3. Wiraswasta

4. Buruh tani / nelayan

5. Tidak bekerja

Petunjuk Pengisian :Pilihlah salah satu jawaban yang sesuai dengan pengetahuan ibu dengan memberikan tanda () pada kolom Benar (B) / Salah (S).

B. PENGETAHUAN TENTANG KB IUD

No.PernyataanJawaban

Pengetahuan tentang KB IUD BS

1Sepengetahuan ibu, apakah alat kontrasepsi IUD itu ?

a. IUD termasuk alat kontrasepsi jangka panjang

b. IUD termasuk alat kontrasepsi yang tidak

mempengaruhi hormone

2Keuntungan memakai IUD :

a. Tidak harus mengingat seperti kontrasepsi pil

b. Tidak membuat gemuk dan pusing

c. Mengurangi kunjungan ke klinik, dokter / bidan

d. Dapat dipasang segera setelah melahirkan

e. Hanya perlu satu kali pasang untuk jangka

waktu yang lama

f. IUD tidak sebabkan bayi cacat

g. Tidak mempengaruhi produksi ASI

h. Dapat digunakan hingga menopause

3Berikut ini adalah kerugian peggunaan IUD ?

a. Haid menjadi lebih lama dan banyak, saat

haid lebih sakit.

b. Nyeri setelah pemasangan

c. IUD dapat keluar sendiri dari rahim

d. IUD dapat berjalan-jalan sendiri dalam perut

e. Harus sering memeriksakan posisi benang IUD

f. Jika IUD dilepas tidak dapat langsung punya anak

g. Pemasangan dan pemcabutan tidak dapat

dilakukan sendiri

h. Tidak dapat mencegah penyakit menular

seksual termasuk HIV/AIDS

4Akibat yang dapat ditimbulkan :

a. Terjadi perdarahan lebih lama dan lebih

lama pada saat menstruasi

b. Terasa nyeri pada perut setelah pemasangan

c. Gangguan pada suami (merasakan adanya benang)

d. IUD dapat keluar sendiri dari rahim

No.PernyataanJawaban

Pengetahuan tentang KB IUD BS

5Syarat yang dapat menggunakan :

a. Ibu usia 18 - 49 tahun

b. Tidak dalam keadaan sedang hamil

c. Ibu yang ingin menggunakan kontrasepsi

jangka panjang

d. Sedang menyusui tetapi ingin menggunakan

alat kontrasepsi

e. Setelah melahirkan

f. Dapat digunakan pada ibu yang telah mengalami

abortus tidak terlihat ada infeksi

g. Tidak menyukai mengingat-ingat minum pil

h. Dapat digunakan pada Ibu yang mengalami

tekanan darah tinggi

i. Ibu dengan penyakit-penyakit tertentu

6Yang tidak dapat menggunakan :

a. Dalam keadaan hamil

b. Terjadi infeksi pada jalan lahir