KOMISI PEMIUHAN UMUM KOTA BAUBAU

PENGUMUBIAN

Nomor : 26? /PP.05.3-Pu/7472/Kota/X/2017

TENTANG

PERUBAHAN PENGUMUMAN NOMOR: 248/PP.05.3-Pu/7472/Kota /X/2017 TENTANG PEMBENTUKAN PANTTIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) DAN PANITIA

PEMUNGUTAN SUARA (PPS) KOTA BAUBAU DALAM PEMILIHAN TAHUN 2018

Berdasarkan Pengumuman KPU Provinsi Sulawesi Tenggara Nomor : 316/PP.05.3-Pu/74/Prov/X/2017 Tentang Perubahan Pengumuman Nomor : 300/PP.05.3-Pu/74/Prov/X/2017 Tentang Pembentukan Penyelenggara Badan Ad Hoc (PPK dan PPS) dalam Pemil ihan Gubemur dan Wak i l Gubemur Sulawesi Tenggara T a h u n 2018 dan mengingat PPK dan PPS yang d ibentuk oleh KPU Kota Baubau d isamping sebagai penyelenggara dalam Pemil ihan Walikota dan Wak i l Walikota Baubau juga sebagai penyelenggara dalam Pemil ihan Gubemur dan Waki l Gubemur Sulawesi Tenggara, maka KPU Kota Baubau per lu menyesuaikan jadwal Pembentukan PPK dan PPS Kota Baubau dengan jadwal Pembentukan PPK dan PPS dalam Pemil ihan Gubernur dan Wak i l Gubemur Sulawesi Tenggara, dengan i n i k a m i sampaikan kepada se lu ruh masyarakat Kota Baubau ketentuan pendaftaran, persyaratan dan jadwa l pelaksanaan seleksi u n t u k menjadi Anggota Panitia Pemil ihan Kecamatan (PPK) dan Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) sebagai ber iku t :

1. Persyaratan Anggota PPK/PPS a. Warga Negara Indonesia; b. Berusia pal ing rendah 17 ( tu juh belas) t a h u n ; c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara

Republ ik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

d. Mempunyai integri tas, pr ibad i yang kua t , j u j u r dan adi l ; e. T idak menjadi anggota Partai Polit ik yang d inyatakan dengan surat pemyataan

yang sah a tau pal ing ku rang dalam jangka w a k t u 5 (lima) t a h u n t idak lagi menjadi anggota Partai Polit ik yang d i buk t i kan dengan surat keterangan dar i pengurus Partai Polit ik yang bersangkutan;

f. Berdomisi l i dalam wi layah kerja PPK/PPS; g. Mampu secara jasmani , rohan i dan bebas dar i penyalahgunaan narkot ika; h . Berpendid ikan pal ing rendah sekolah menengah atas atau sederajat; i . T idak pemah dipidana penjara berdasarkan pu tusan pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan h u k u m tetap karena me lakukan t indak pidana yang d iancam dengan pidana penjara 5 (Hma) t a h u n a tau lebih;

j . T idak pemah d iber ikan sanksi pemberhent ian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota a tau DKPP;

k. Be lum p e m a h menjabat 2 (dua) ka l i sebagai anggota PPK/PPS, yakn i sebagaimana di jelaskan dalam Surat Edaran KPU Nomor 183/KPU/IV/2015 tanggal 27 Apr i l 2015 bahwa belum pemah menjabat 2 (dua) kaU sebagai anggota PPK/PPS adalah belum pemah menjabat 2 (dua) periode sebagai Anggota PPK/PPS b e r t u r u t - t u r u t dalam Pemil ihan Gubemur , Bupa t i dan Wal ikota, Pemil ihan U m u m Presiden dan Wadcil Presiden dan Pemil ihan U m u m Legislatif pada: 1) Periode Pertama d imu la i t a h u n 2005 hingga t a h u n 2009. 2) Periode Kedua d imu la i t a h u n 2010 hingga t a h u n 2014.

2. Kelengkapan Persyaratan a. Fotokopi Kar tu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik yang masih ber laku; b. Fotokopi i jazah sekolah lan ju tan t ingkat atas/sederajat a tau ijazah terakhi r yang

dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dar i lembaga pendid ikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendid ikan sekolah menengah atas/sederajat;

c. Surat pemyataan: 1) Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara

Republ ik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bh ineka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2) T idak menjadi anggota Partai Polit ik pal ing ku rang dalam jangka wak tu 5 (lima) t a h u n ;

3) T idak pemah dipidana penjara berdasarkan pu tusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan h u k u m tetap karena me lakukan t indak pidana yang d iancam dengan pidana penjara 5 (Kma) t a h u n atau lebih;

4) Bebas dar i penyalahgunaan narkoba; 5) T idak pemah d iber ikan sanksi pemberhent ian tetap oleh KPU/KIP

Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pemah menjadi anggota PPK/PPS pada Pemil ihan U m u m atau Pemil ihan;

6) Be lum pemah menjabat 2 (dua) ka l i sebagai anggota PPK/PPS. bermaterai c u k u p dan di tandatangani .

d . Surat keterangan kesehatan dar i puskesmas atau r u m a h sakit setempat; e. Surat pendaftaran, bermaterai cukup dan di tandatangani ; f. Daftar r iwayat h idup ; g. Pas foto te rbaru berwama u k u r a n 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar; h . Khusus calon anggota PPS disertai surat usu lan bersama dar i Lurah dan

Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM); i . Penyusunan berkas kelengkapan persyaratan d i ten tukan sebagai ber ikut :

1) Bagi calon anggota PPK sebanyak 2 (dua) rangkap d imasukan ke dalam Map Snelhekter berwama B i r u te rd i r i dar i 1 rangkap asl i dan 1 fotokopi.

2) Bagi calon anggota PPS sebanyak 3 (dua) rangkap d imasukan ke dalam Map Snelhekter berwama Merah disertai dengan surat usu lan dar i Lurah dan Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) terd i r i dar i 1 rangkap asl i dan 2 fotokopi.

3. Jadwal Waktu Seleks i Calon Anggota PPK dan PPS

Kegiatan Jadwal

Kegiatan Awal Akhi r

A. Pembentukan PPK 1. Pengumuman pendaftaran 12 Okt 2017 16 Okt 2017 2. Pendaftaran dan penyerahan dokumen

kelengkapan persyaratan admin is t ras i 13 Okt 2017 19 Okt 2017

3. Penelit ian admin is t ras i 14 Okt 2017 19 Okt 2017 4. Pengumuman hasi l seleksi admin is t ras i 20 Okt 2017 20 Okt 2017 5. Tanggapan masyarakat 20 Okt 2017 22 Okt 2017 6. Seleksi ter tu l is 23 Okt 2017 23 Okt 2017 7. Pengumuman hasi l seleksi ter tu l is 24 Okt 2017 24 Okt 2017 8. Seleksi wawancara 30 Okt 2017 3 Nov 2017 9. Rapat pleno penetapan anggota PPK 3 Nov 2017 4 Nov 2017 10. Pengumuman nama-nama anggota PPK terp i l ih 4 Nov 2017 4 Nov 2017 11 . Pelant ikan dan pengambilan sumpah/ jan j i serta

penandatanganan pakta integritas 11 Nov 2017 11 Nov 2017

B. Pembentukan PPS 1. Pengumuman pendaftaran 12 Okt 2017 16 Okt 2017 2. Pendaftaran dan Penyerahan usu lan calon

anggota PPS dar i Lu rah dan LPM Kelurahan ber jumlah pal ing k u r a n g 6 (enam) nama calon anggota PPS beserta dokumen kelengkapan persyaratan calon anggota PPS ke kantor KPU Kota Baubau

13 Okt 2017 20 Okt 2017

- 2 -

3. Penelit ian admin is t ras i 21 Okt 2017 24 Okt 2017 4. Pengumuman hasi l seleksi admin is t ras i 24 Okt 2017 24 Okt 2017 5. Tanggapan masyarakat 24 Okt 2017 26 Okt 2017 6. Seleksi wawancara 4 Nov 2017 9 Nov 2017 7. Pleno Penetapan Anggota PPS 10 Nov 2017 10 Nov 2017 8. Pengumuman nama-nama anggota PPS terp i l ih 10 Nov 2017 10 Nov 2017 9. Pelant ikan dan pengambilan sumpah/ jan j i serta

penandatanganan pakta integri tas 11 Nov 2017 11 Nov 2017

4. Ketentuan Waktu Pendaftaran dan Penyerahan Kelengkapan Persyaratan Pendaftaran dan penyerahan berkas kelengkapan persyaratan adminis t ras i d i l akukan d i Kantor KPU Kota Baubau mu la i p u k u l 08.00 s/d 16.00 Wita, kecual i h a r i te rakh i r pendaftaran sampai dengan p u k u l 24.00 Wita.

5. Ketentuan La in -La in a. Formul i r pendaftaran dapat d iambi l langsung d i Kantor KPU Kota Baubau

Ja lan Su l tan Dayanu I khsanudd in No. 51 Baubau atau dapat d i u n d u h mela lu i l aman KPU Kota Baubau www.kpu-baubaukota.go. id, a tau dapat d iambi l d i Kantor Kelurahan setempat;

b. Pengumuman hasi l seleksi adminis t ras i , ter tu l is dan wawancara melalu i papan pengumuman KPU Kota Baubau dan laman KPU Kota Baubau www.kpu-baubaukota.go. id, dan/atau mela lu i media cetak/elektronik;

c. Hal -hal la in yang belum d ia tu r termasuk tempat pelaksanaan seleksi ter tu l is dan wawancara akan d iber i tahukan kemudian.

Demik ian pengumuman i n i d isampaikan u n t u k d ike tahu i secara luas oleh masyarakat Kota Baubau.

Baubau, 12 Oktober 2017

Komisi Pemil ihan U m u m bau,

E D I SABARA

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS*) KOTA BAUBAU

DALAM PEMILIHAN TAHUN 2018

Yang ber tanda tangan d i bawah i n i :

Nama

Jen is Ke lamin

Tempat Tgl. Lah i r /Us ia

Pekerj aan / J a b a t a n

A lamat

t a h u n

dengan i n i menda f ta rkan d i r i sebagai ca lon anggota PPK/PPS*) Kecamatan/Kelurahan*) Kota Baubau da lam Pemi l ihan T a h u n 2018 berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS*) Kota B a u b a u Nomor tanggal

Bersama i n i d i l a m p i r k a n d o k u m e n persyara tan admin i s t ras i u n t u k m e m e n u h i k e t e n t u a n pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 T a h u n 2017 ten tang Pemi l ihan U m u m .

, 2 0 1 . . .

PENDAFTAR, — I

Materai ;

6 0 0 0 ;

( )

Keterangan : *) Coret yang t i d a k d i p e r l u k a n .

SURAT PERNYATAAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS*) KOTA BAUBAU

DALAM PEMILIHAN TAHUN 2018

Yang ber tanda tangan d i bawah i n i :

Nama

Jen is Ke lamin

Tempat Tgl. Lah i r /Us ia

Pekerjaan / Jaba tan

A lamat

t a h u n

menya takan dengan sebenamya b a h w a saya: 1. Sebagai ca lon Anggota PPK/PPS*) Kota B a u b a u setia kepada Pancasila

sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republ ik Indonesia T a h u n 1945, Negara Kesatuan Republ ik Indonesia, Bh ineka Tunggal I ka d a n c i ta -c i ta Prok lamasi 17 Agus tus 1945;

2. T idak p e m a h men jad i anggota Partai Pol i t ik . J i k a d i k e m u d i a n h a r i t e r b u k t i sebal iknya, saya bersedia mener ima segala konsekuens i h u k u m ;

3. T idak p e m a h d ip i dana penjara berdasarkan p u t u s a n pengadi lan yang te lah mempero leh k e k u a t a n h u k u m tetap karena m e l a k u k a n t i n d a k p idana yang d i ancam dengan p idana penjara 5 (lima) t a h u n a tau leb ih . J i k a d i k e m u d i a n h a r i t e r b u k t i sebal iknya, saya bersedia mener ima segala konsekuens i h u k u m ;

4. Bebas d a r i penya lahgunaan n a r k o t i k a ; 5. T idak p e m a h d ibe r i kan sanks i pemberhen t ian tetap oleh KPU/KIP

Kabupa ten /Ko ta a tau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apab i la p e m a h men jad i anggota PPK, PPS, d a n KPPS pada Pemi l ihan U m u m a t a u Pemi l ihan;

6. B e l u m p e m a h menjabat 2 (dua) k a l i sebagai anggota PPK/PPS*); 7. M e m p u n y a i k e m a m p u a n d a n kecakapan da lam membaca, menu l i s dan

b e r h i t u n g .

D e m i k i a n su ra t p e m y a t a a n i n i d i b u a t dengan sebenamya u n t u k dapat d i g u n a k a n sebagai b u k t i pemenuhan syarat ca lon Anggota PPK/PPS*) Kota B a u b a u da lam Pemi l ihan T a h u n 2018.

, 2 0 1 . . .

Yang m e m b u a t pemya taan ,

Materai •

6 0 0 0 !

( )

Keterangan : *) Coret yang t i d a k d i p e r l u k a n .

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS*) KOTA BAUBAU

DALAM PEMILIHAN TAHUN 2018

A. Da ta Pr ibad i

1 Nama

2 NIK

3 Tempat Lah i r

4 Tanggal Lah i r

5 Us ia

6 Jen is Ke lamin Lak i -Lak i / Perempuan*)

7 Pekerj a n Sekarang

8 Agama

9 S ta tus Perkawinan Sudah/Pemah/Be lum*) Kaw in

10 Nama Is t r i /Suami* )

11 J u m l a h A n a k

12 A lamat Tempat Tinggal J a l a n 12 A lamat Tempat Tinggal

D u k u h / L i n g k

12 A lamat Tempat Tinggal

RT/RW

12 A lamat Tempat Tinggal

Ke lu rahan

12 A lamat Tempat Tinggal

Kecamatan

12 A lamat Tempat Tinggal

Kode Pos

13 K o n t a k Person Telp. R u m a h 13 K o n t a k Person

No. HP

13 K o n t a k Person

A lamat e-Mai l

B. Riwayat Pendidikan**)

Jen jang I n s t i t u si /Lembaga T a h u n (Masuk-Lusus)

C. Pengalaman Pekerjaan**)

J a b a t a n I n s t i t u s i / Lembaga T a h u n

D. Pengalaman Terka i t Kepemi luan *ic\

J a b a t a n I n s t i t u s i / Lembaga T a h u n

E. Pengalaman Organisasi**)

J a b a t a n I n s t i t u s i / Lembaga T a h u n

F. La in -La in :

D e m i k i a n daf tar r iwayat h i d u p i n i d i b u a t dengan sebenamya u n t u k d i g u n a k a n sebagaimana mest inya.

, 2 0 1

Yang m e m b u a t pemya taan , Pas foto wama, terbaru

(4x6

Keterangan: coret yang t i dak d i p e r l u k a n . I d i m u l a i d a r i t a h u n yang leb ih awal . **

Cata tan : - lembar h a l a m a n dapat menyesua ikan