KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor : /…/…./EXT/X/2011 Jakarta, …….Oktober 2011 Lampiran : 1 (satu) berkas Surat Pernyataan. Perihal : Komitmen Good Corporate Governance Kepada Seluruh Rekanan Dan Mitra Kerja PT. ……………......... Kepada Yth. : PT…………….…… Jalan………………… Jakarta/Surabaya/Samarinda/………. ( Kode Pos ) Up. : Yth. Bapak ……………….. - Direktur. Dengan hormat, Dalam rangka menegakkan dan menjunjung tinggi kebijakan PT. ………………….. (“Perseroan”) dalam hal penerapan Nilai-nilai Budaya Perseroan dan Prinsip Tata Kelola Perusahaan yang Baik ( Good Corporate Governance ) dan Pedoman Etika ( Code Of Conduct ), dengan ini diberitahukan kepada Seluruh Rekanan dan Mitra Kerja Perseroan bahwa Dewan Komisaris, Direksi dan Karyawan Perseroan mempunyai komitmen yang tinggi untuk tidak menerima hadiah, hiburan dan/atau pemberian lainnya yang tidak terbatas dalam bentuk uang tunai, voucher, kupon, parsel, fasilitas, atau lainnya (“Hadiah, Hiburan dan/atau Pemberian Lainnya”) baik secara langsung maupun tidak langsung dari Rekanan atau Mitra Kerja Perseroan. Berkaitan hal tersebut diatas, Direksi Perseroan menghimbau dan mohon dukungan sepenuhnya kepada Seluruh Rekanan atau Mitra Kerja Perseroan untuk tidak memberikan Hadiah, Hiburan dan/atau Pemberian Lainya kepada seluruh insan Perseroan, termasuk dalam hal ini Anggota Keluarganya, dalam semua kesempatan tanpa terkecuali. Perseroan perlu mengingatkan bahwa jikalau terbukti ada Rekanan atau Mitra Kerja Perseroan melanggar komitmen Perseroan tersebut diatas dengan memberikan Hadiah, Hiburan dan/atau Pemberian Lainnya kepada Dewan Komisaris, Direksi dan Karyawan Perseroan, maka Perseroan akan menjatuhkan sanksi pemutusan hubungan kerjasama kepada Rekanan atau Mitra Kerja yang bersangkutan dan menyatakan bersedia untuk tidak dipenuhi pembayaran atas sisa tagihannya. Bagi insan Perseroan maupun Anggota Keluarganya yang terbukti menerima atau meminta Hadiah, Hiburan dan/atau Pemberian Lainnya dari dan kepada Rekanan atau Mitra Kerja Perseroan dengan mengatas-namakan Pribadi maupun Perseroan, dimohon kesediaan dan kerjasama Rekanan atau Mitra Kerja Perseroan untuk menginformasikan dan melaporkan disertai bukti kepada :

PT. SENTRA BARUNA HIJAU CORPORATE SECRETARY

Jl. Melati No.37 Tg. Priok, Jakarta 14230 Telepon : 021 - 43930210 (hunting)

Faksimili : 021 - 43930213 Email : edy_s@barunaraya.co.id

Perseroan sangat berterima kasih atas kerjasama dan kesediaan para Rekanan atau Mitra Kerja Perseroan dalam mengindahkan surat ini. Hormat kami, PT. …………………………………….. ………………………. Direktur.

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN GOOD CORPORATE

GOVERNANCE

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………….. Jabatan : ……………………………………….. Nama Perusahaan : ……………………………………….. Alamat Perusahaan : ……………………………………….. Kami selaku Rekanan dan Mitra Kerja dari PT. BARUNA RAYA LOGISTICS dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya bahwa :

• Dalam pelaksanaan hubungan kerjasama dengan

PT. BARUNA RAYA LOGISTICS, kami berjanji tidak memberikan hadiah, hiburan, dan atau pemberian lainnya yang tidak terbatas dalam bentuk uang tunai, voucher, kupon, parsel, fasilitas atau lainnya kepada seluruh insan PT. BARUNA RAYA LOGISTICS ( Dewan Direksi, Komisaris dan seluruh karyawan termasuk anggota keluarganya ), dalam semua kesempatan tanpa terkecuali.

• Jika dikemudian hari ternyata kami melanggar, maka kami bersedia untuk dilakukan pemutusan hubungan kerja dan bersedia untuk tidak dipenuhi pembayarannya atas sisa tagihan kami

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan sesungguhnya. Dibuat di ……………… Pada tanggal …. bulan …. tahun …. Hormat kami, (……………………………..)