PENGARUH PENGGUNAAN KONTRASEPSI HORMONAL TERHADAP PENINGKATAN TEKANAN DARAH

A. PENDAHULUANKontrasepsi berasal dari kata Kontra berarti mencegah atau melawan, sedangkan konsepsi adalah pertemuan antara sel telur (sel wanita) yang matang dan sel sperma (sel pria) yang mengakibatkan kehamilan. Maksud dari kontrasepsi adalah menghindari/mencegah terjadinya kehamilan sebagai akibat pertemuan antara sel telur yang matang dengan sel sperma tersebut.1,2Kontrasepsi hormonal adalah alat atau obat kontrasepsi yang bertujuan untuk mencegah terjadinya kehamilan dimana bahan bakunya mengandung preparat estrogen dan progesteron.1,2Lebih dari 13 juta wanita di Amerika Serikat menggunakan salah satu di antara sejumlah preparat kontrasepsi hormonal yang tersedia untuk mengendalikan kehamilan. Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa dari peserta KB aktif dan KB baru, penggunaan Kontrasepsi Hormonal yang terdiri dari Pil, Suntik dan Implant di Indonesia yaitu 80 %.1,2,3 Metode kontrasepsi hormonal terbagi atas kombinasi estrogen (biasanya Ethnyil Estradiol) dengan progesterone atau progesterone dosis tunggal. Kontrasepsi hormonal tersedia dalam berbagai macam dosis dan preparat (oral, IM, vaginal, transdermal, subdermal implant dan alam bentuk IUD). Tujuannya adalah untuk menghalangi ovulasi dengan menghambat sekresi FSH dan LH; yang fungsinya untuk mengentalkan cairan serviks, sehingga sperma sulit untuk masuk; menyebabkan endometrium tidak siap untuk implantasi; mengubah pola sekresi dan peristaltik tuba fallopi.4,6 Beberapa peneliti saat ini tertarik dengan dampak dari hormone seks wanita terhadap system kardiovaskuler, karena beberapa pembuluh darah memiliki reseptor estrogen dan progesterone di lapisan pembuluh darahnya. Beberapa studi epidemiologi telah menunjukkan asosiasi antara penggunaan kontrasepsi oral tunggal maupun kombinasi dengan peningkatan resiko hipertensi. Meskipun ada beberapa faktor resiko untuk thrombosis vena dan arterial, blood statis dan hypercoagulability merupakan faktor etiopatogonik bagi Venous Tromboembolism (VTE), sementara kerusakan endotel merupakan mekanisme utama pada Arterial Trombosis (AT). Selama masa reproduktif, AT biasanya lebih jarang dibandingkan VTE (1 kasus AT untuk setiap 5-10 kasus VTE)4,5 Tujuan dari ulasan ini adalah untuk mendiskusikan efek utama dari hormone seks kaitannya sebagai faktor resiko terhadap penyakit kardiovaskular terutama peningkatan tekanan darah dan mengekspose bukti ilmiah yang ada untuk menggambarkan hubungan kontrasepsi hormonal dengan thrombosis vena dan arterial serta peningkatan tekanan darah.

B. JENIS KONTRASEPSI HORMONAL1. Hormon Estrogen KombinasiKontrasepsi hormon kombinasi memiliki efek yang multipel, tapi efek yang paling penting adalah untuk mencegah ovulasi dengan supresi faktor Gn-RH di hipotalamus sehingga dapat mencegah sekresi FSH dan LH.Progesteron mencegah ovulasi dengan menekan skresi LH dan mengentalkan mukus serviks sehingga mengganggu jalan sperma masuk ke dalam serviks, serta menciptakan lingkungan yang tidak baik untuk implantasi. Sedangkan estrogen mencegah ovulasi dengan menekan pelepasan FSH dan mempertahankan endometrium.6,7Implantasi telur yang sudah dibuahi dihambat oleh estrogen dosis tinggi (dietil stilbestrol, etinil estradiol) yang diberikan pada pertengahan siklus haid. Jarak waktu antara konsepsi dan implantasi rata-rata 6 hari. Biopsi endometrium yang dilakukan setelah pemberian estrogen dosis tinggi pasca konsepsi menunjukkan efek anti-progesteron, yang dapat menghambat implantasi. Perjalanan ovum di percepat dengan pemberian estrogen pasca konsepsi.1,7Efek samping esterogen :6,7 Mual, muntah, oedem, rasa berat pada tungkai bawah, dapat jadi gemuk. Hipertensi, sakit kepala. Mudah tersinggung, mastalgia, gangguan fungsi hati, timbul chloasma pada wajah.

2. Hormon ProgesteronFungsi progesteron ialah menyiapkan endometrium untuk implantasi dan mempertahankan kehamilan. Disamping itu progesteron mempunyai pula khasiat kontrasepsi, sebagai berikut: 6,7a. Lendir serviks mengalami perubahan menjadi lebih pekat, sehingga penetrasi dan transportasi sperma selanjutnya lebih sulitb. Kapasitas sperma dihambat oleh progesteron. Kapasitas diperlukan sperma untuk membuahi sel telur dan menembus rintangan disekeliling ovum.c. Jika progesteron diberikan sebelum konsepsi, maka perjalanan ovum dalam tuba akan terhambat.d. Implantasi dihambat bila progesteron diberikan sebelum ovulasi. Walaupun ovulasi dapat terjadi, produksi progesteron dari korpus luteum akan berkurang sehinga implantasi dihambat.e. Penghambatan ovulasi melalui fungsi hipotalamus-hipofisis-ovarium.Efek samping progesterone :6,7 Langsung: Varices, obstipasi, kaki rasa kejang,fluor albus, lendir serviks jadi kental. Tidak Langsung: Lekas marah, depresi, apati, lekas capek, metrorrhagia,hipermenorrhoea.

C. DAFTAR OBAT KONTRASEPSI HORMONAL DI INDONESIASediaan yang mengandung progestin saja ( Mini pil )8Sediaan ProgestinExcluton 0,5 mg LynestrenolCerazette 75 ug DesogestrelSediaan yang mengandung gestagen ( Depo injeksi )8Sediaan ProgestinDepo Provera 150 mg Medroxy Progesteron AcetatSediaan yang mengandung kombinasi estrogen +progestin (injeksi)8Sediaan Estrogen + Progestin Cyclofem 50 mg Medroxy Progesteron Acetat 10 mg Estradiol cypionate Sediaan yang mengandung Progestin ( Implant )8Sediaan ProgestinImplanon 68 mg EtonogestrelIndoplant 75 mg LevonorgestrelNorplant 36 mg Levonorgestrel AKDRInert, dibuat dari plastik (Lipppes Loop) atau baja anti karat (The Chinese Ring)Mengandung tembaga, CuT 380 A, CuT 200 C, Multiload ( ML Cu 250 dan 375 ) dan Nova T.

Khusus Obat Oral:9ESTROGENKELAS

CONTOH OBAT

Etinilestradiol

Lynoral 0,05 mg

Etniliestradiol dan NorgestrelMikrodiol (Etinilestradiol 30 mcg dan norgestrel 150 mcg)

PROGESTERONKELASCONTOH OBAT

AllylestrenolAlylestrenol 5 mgGravynon 5 mg

NoretisteronNorelut 5 5 mgPrimolut N 5mg

Medroksi Progesteron Asetat

MPA 5 mg

DydrogesteroneDydrogesterone 10 mgDuphaston 10 mg

D. EFEK ESTROGEN PADA PEMBULUH DARAHSetelah terjadi maturasi seksual, seorang wanita akan mensekresikan beberapa hormon dalam siklus 28 hari ini. Gonadoliberin (=Gn-RH) dan dopamin (PIH) disekresikan oleh hipotalamus. FSH, LH dan Prolaktin dihasilan oleh hipofisis anterior. Progesteron, estrogen dan inhibin disekresikan oleh ovarium. Gn-RH mengatur gradian sekresi dari FSH dan LH, yang dimana hormon-hormon tersebut akan regulasi sekresi estradiol dan progesterone. Fungsi seks wanita dikendalikan oleh pelepasan periodik hormon-hormon, yang mana tujuannya adalah untuk menghasilkan telur yang dapat difertilisasi pada setiap ovarium setiap bulannya dan menciptakan suasana yang cocok untuk penerimaan sperma (fertilisasi) dan implantasi telur yang telah difertilisasi. Aktivitas siklus ditunjukkan dengan adanya menstruasi bulanan.10Hormon estrogen selain berperan penting dalam fungsi seks wanita juga dapat mempengaruhi aktivitas pada pembuluh darah. Ini disebabkan karena estrogen memiliki dua reseptor, estrogen receptor a & estrogen receptor b, keduanya termasuk bagian dari resptor hormone steroid. Estrogen receptor a dapat ditemukan pada pembuluh darah dan sel miokardia, sedangkan untuk estrogen receptor b ditemukan pada beberapa jaringan anatara lain prostat, uterus, ovarium, testis, vesika urinaria, paru-paru, dan otak. Estrogen dapat mempengaruhi konsentrasi serum lipid, fungsi koagulasi dan sistem fibrinolisis, sistem antioksidan dan produksi dari berbagai molekul vasoaktif, seperti nitrit oksida dan prostaglandin, semuanya dapat mempengaruhi perkembangan dari penyakit pembuluh darah salah satunya ialah peningkatan tekanan darah.5,10,11 Efek langsung estrogen yang disebabkan oleh pengeluaran Nitric Oxide (NO) oleh sel endotel pembuluh darah akan menyebabkan vasodilatasi sehingga tekanan darah dapat menurun, namun ini hanya berlangsung sementara saja. Dari hasil suatu penelitian percobaan klinik yang menggunakan terpi pengganti estrogen yang dapat menurunkan tekanan darah pada wanita post-menopausal yang menderita hipertensi. Pada penelitian acak, dengan metode double-blind crossover menunjukkan 30 wanita post-menopausal dengan hipertensi sedang yang menerima estradiol pada 24 jam pertama akan menurunkan tekanan darah secara signifikan, begitu juga pada wanita post-menopausal dengan hipertensi moderate.10,11 Estrogen meningkatkan ekspresi gen yang penting untuk enzim vasodilator seperti prostacyclin synthase dan NO synthase. Pada paparan dalam jangka waktu yang lama estrogen akan mengubah ekspresi gen vaskular dan ekpresi protein yang dimediasi oleh estrogen recptor a & b atau keduanya. Sehingga menyebabkan peningkatan bioavaibilitas dari NO yang kemudia menghambat migrasi dan proliferasi dari sel otot polos pembuluh darah agar melindungi dari kerusakan pembuluh darah.10,11,12 Pada wanita post-menopausal dimana penghasilan estrogen alami (estradiol) sudah berkurang sampai habis, menyebabkan tingginya resiko hipertensi pada wanita usia lanjut.10,11

Gambar 1. Hipertensi yang disebabkan oleh perubahan rasio hormone seks yang akan menyababkan disfungsi endotel sehingga terjadi penurunan produksi NO yang akan berakibat peningkatan tekanan darah. 12

E. EFEK PROGESTERON PADA PEMBULUH DARAHSama dengan estrogen alami (estradiol), progesterone menstimulasi relaksasi dari endotel pembuluh darah. Data dari penelitian pada manusia dan binatang mengindikasikan bahwa progesterone, progestin alami, memiliki efek netral atau bahkan menurunkan tekanan darah. Buktinya, penurunan tekanan darah yang progresif terjadi pada wanita hamil yang berkolerasi dengan peningkatan progesterone. Suatu penelitian menunjukkan pemberian oral progestin alami dapat menurunkan tekanan darah pada enam pria dan empat wanita post-menopausal dengan hipertensi sedang hingga berat.4,13Progesteron mengambat mitogen yang menstimulasi pertumbuhan dan proliferasi dari fibroblast jantung, sel otot polos pembuluh darah, dan sel mesangial glomerular, yang berkonstribusi pada remodelling pembuluh darah dan glomerular yang berhubungan dengan hipertensi, atherosklerosis, dan glomerulosklerosis.4,13

F. KONTRASEPSI HORMONAL DAN HIPERTENSI SISTEMIKEthylen Estradiol (EE) merupakan kandungan dari kontrasepsi hormonal yang serupa dengan estrogen alami namun memiliki banyak perbedaan terutama efeknya pada pembuluh darah. EE memiliki kemampuan untuk mempengaruhi sintesis hepatik angiotensinogen dan menyebabkan retensi natrium dan air sehingga malah menyebabkan peningkatan tekanan darah. Selain itu, EE juga mengganggu metabolisme glukosa dan menstimulasi terjadinya intoleransi glukosa, efek prokoagulan, hiperkolesterolemia, dan efek yang merugikan pada plasma lipid. Didapatkan juga pemberian dosis tinggi EE meningkatkan resiko tejadinya stroke iskemik dan tromboemboli vena.4,12,13Zat yang mengandung kontrasepsi oral kombinasi memiliki mekanisme mereproduksi sifat steroid endogen. Namun, Ethynil Estradiol (EE), karena potensi biologinya yang tinggi, dibandingkan dengan estradiol yang merupakan estrogen alami (seribu kali lebih berpotensi), menghambat produksi angiotensinogen hepatik, yang mengakibatkan sistem rennin-angiotensin-aldosterone meningkatkan tekanan darah. Terlebih lagi, progesterone terkait dengan kontrasepsi oral kombinasi yang mengandung EE memiliki kemiripan, namun tidak mereproduksi semua karakteristik dari progesterone alami. 4,12,13Banyak penelitian yang menghubungkan pengaruh progestin sintesis untuk kontrasepsi atau terapi pengganti hormone dengan peningkatan tekanan darah. Kontrasepsi progestin memiliki aktivitas androgen, sedangkan progesterone alami bersifat non-androgen. Efek peningkatan tekanan darah pada penggunaan kontasepsi progestin bergantung pada sifat androgen dari progestin alami individu. Progestin sintetik meningkatkan tekanan darah dengan cara menstimulasi retensi natrium. Bagaimanapun, data dari penelitian klinik yang dikontrol memberikn bukti bahwa pemberian androgenic progesterone medroxyprogesterone (MPA) atau androgenic progesterone norethisterone (NETA) tidak merubah atau meningkatkan efek penurunan tekanan darah dari estrogen. 4,12,13Meskipun telah ditemukan progesterone jenis baru, hanya drospirenone yang mempertahankan efek anti-mineralokortikoid dari progesterone alami. Meskipun demikian, masih tidak memungkinkan untuk menentukan keuntungan dari formula kontrasepsi ini pada tekanan darah pada pengguna dengan hipertensi. Penyelesaian dibedakan antara wanita post-menopausal dengan hipertensi, di mana senyawa (drospirenone dan estradiol) terkait dengan penurunan tekanan darah pada wanita yang menderita hipertensi. Hal ini tidak berlaku bagi kaitan antara drospirenone dengan kontrasepsi pada EE. Pada kontrasepsi, sebuah penelitian menunjukkan pada orang dengan tekanan darah normal menunjukkan tekanan darah menurun 4 mmHg, pada pengguna EE+drospirenone pada evaluasi spesifik 6 bulan setelah penggunaan obat. Penelitian lain juga melakukan evaluasi spesifik pada 160 wanita dengan tekanan darah normal, membandingkan kontrasepsi oral kombinasi yang mengandung drosipirenone dengan yang mengandung gestonede. Peneltian tersebut menunjukkan penurunan tekanan darah pada drospirenone selama proses penelitian, namun pada ada perbedaan antara kedua kelompok pada evaluasi tahap akhir, setelah 12 bulan. Namun, dari data disebutkan tidak ada metode kontrasepsi apapun yang aman digunakan pada wanita dengan hipertensi. Kami dapat menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan dalam hal keamanan antara progesterone dengan tekanan darah dalam kontrasepsi. 4,12,13Pada studi cross-sectional, Lubianca et al mengevaluasi 171 wanita didiagnosa hipertensi dan peningkatan diastolic preassure (DBP), meskipun setelah mengkoreksi variable pengganggu. Penulis yang sama pun menemukan terjadi penurunan tekanan darah sistolik (-15,1 2,6 mmHg) dan DBP (-10,4 1,8 mmHg), setelah penangguhan selama 6 bulan, terjadi peningkatan risiko pada wanita yang berlanjut menggunakan kontrasepsi kombinasi. 4,12,13Rute administrasi pada kontrasepsi hormonal tidak mengganggu tekanan darah. Tidak seperti yang didapatkan pada terapi hormonal pada wanita post-menopausal , di mana tidak ada perubahan negative dari level tekanan darah dari wanita menopause dengan hipertensi yang menggunakan terapi hormonal transdermal, dibandingkan dengan placebo. 4,12,13Meskipun kontrasepsi oral kombinasi menyebabkan peningkatkan level tekanan darah antara 2-3 mmHg, rata-rata, pada wanita sehat, terapi anti-hipertensi tidak dibutuhkan pada sebagian besar kasus. Namun, pada wanita yang sebelumnya pernah di diagnosis hipertensi, pemberian kontrasepsi yang mengandung EE harus dihindari, karena prognosisnya dapat memburuk dan dapat terjadi peningkatan risiko AT. 4,12,13Efek merugikan akibat penggunaan kontrasepsi hormonal berupa EE dapat terjadi pada dosis tinggi ( ug). Namun dengan dosis 30 ug dapat menurunkan resiko peningkatan tekanan darah. Briggs & Briggs, melaporkan penggunaan EE dengan dosis 30 ug selama 3 tahun tidak meningkatkan tekanan darah, sedangkan dengan penggunaan 50 ug terjadi peningkatan tekanan darah. Namun,dengan penggunaan dosis minimal tersebut masih banyak juga laporan peningkatan tekanan darah, sehingga hipertensi akibat penggunaan kontraspsi hormonal masih merupakan penyebab terbanyak dari hipertensi sekunder pada wanita. 4,12,13 Pada suatu penelitian acak double-blind crossover dari 53 wanita post-menopausal diberikan terapi conjugated equine estrogen (0.625 mg perhari) dan pemberian secara sekuen dengan pemberian masing-masing 2.5, 5, dan 10 mg MPA selama 14 hari, terdapat penurunan tekanan diastole dan tekanan darah arteri rata-rata dengan terapi MPA. 4,12,13 Ada beberapa penelitian yang ditujukan untuk mengevaluasi perubahan tekanan darah dan kontrasepsi progesterone dosis tunggal, namun terdapat bukti yang konsisten bahwa tidak ada hubungan antara penggunaannya dengan hipertensi pada wanita sehat selama 20 tahun follow up. 4,12,13 G. KESIMPULANPenggunaan kontrasepsi hormonal banyak digunakan oleh wanita di seluruh dunia termasuk di Indonesia karena harganya yang cukup murah dan cara pemakaiaannya yang mudah. Ada banyak jenis kontrasepsi hormonal antara lain oral, injeksi, implant maupun IUD yang mengandung hormon. Kegunaan kontrasepsi hormonal memang sangat baik untuk mencegah kehamilan karena bekerja mirip dengan hormon seks alami yaitu estrogen dan progesterone, namun memiliki beberapa perbedaan yang juga pasti memiliki perbedaan dalam hal efek sampingnya termasuk efek samping peningkatan tekanan darah. Pada wanita yang menderita hipertensi, kita harus merekomendasikan untuk menggunakan kontrasepsi non-hormonal, atau kontrasepsi hormonal progesterone dosis tunggal. Kontrasepsi kombinasi, mempengaruhi tekanan darah dan meningkatkan risiko thrombosis arteri pada pasien yang telah memiliki faktor predisposisi. Pada pasien hipertensi yang terkontrol dengan baik, dibawah usia 35 tahun, boleh menggunakan kontrasepsi kombinasi, namun berdasarkan kriteria WHO, ada beberapa ilmuan yang lebih menyukai opsi yang terdahulu karena mereka merasa lebih aman.

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro Hanifa, Bari Saifuddin Abdul, Rachinhadhi Trijatmo, editor. Kontrasepsi Hormonal. In: Ilmu Kandungan. Edisi Kedua. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo; 2007. Hal 543 556.2. DeCherney Alan, Nathan Lauren, MuphyGoodwin, Laufer Neri. Chapter 36 Contraceptiuon & Family Planning in Current Diagnosis and Treatment in Obstetric and Gynaecology. Cunningham : McGraw-Hill Companies. 2003.3. Paul A.T. Kawatu, Grace E.C. Korompis, B.H.R. Kairupan, Gaby G. Langi. Analisis hubungan penggunaan pil kb dengan kejadian hipertensi pada wanita subur di kecamatan tombariri. FKM Universitas Sam Ratulangi, FK Universitas Sam Ratulangi. Manado. 2012. 4. Milena Bastos Brito, et al. Hormonal contraception and cardiovascular system. Universidade de Sao Paulo. Sao Paulo. 2013. 5. Susana Novella, Magda Heras, Carlos Hermenegildo, Ana Paula Dantas. Effects of estrogen on vascular inflammation: a matter timing. Arterioscler Thromb Vasc Biol . 2012;32:1035-42. 6. Cunningham Gary, dkk. Contraception, Chapter 32. William Obstetrics. 22th ed. Cunningham : McGraw-Hill Companies. 2007.7. Baziad Ali. Kontrasepsi Hormonal. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008. Hal 11-30.8. MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi edisi 6 tahun 2006-20079. Formularium Obat InHealth edisi IV. PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia. 201410. Despopoulos Agamemnon, Silbernagl Stefan. Color Atas of Physiology. New York: Thieme. 2003. Hal. 289-291.11. Michael E. Mendelsohn, Richard H. Karas. The protective effects of estrogen on the cardiovascular system. Mechanisms of Disease, Molecular Cardiology Research Institute and the department of Medicine, New England Medical Center and Tufts University School of Medicine, Boston. 1999; 340:23: 1801-08. Boston. 12. Megan Coylewright, Jane F. Reckelhoff, Pamela Ouyang. Menopause and hypertension An Age-Old Debate.Hypertension 2008; 51:952-59.13. Raghvendra K. Dubey, Suzanne Oparil, Bruno Imthurn. Edwin K. Jackson. Sex hormones and hypertension. Elsevier Science : Cardiovascular Research. 2002; 688-708.

13