7/24/2019 Konsep Visum

1/2

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGALJL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang,PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMNO :

Pada hari ini tanggal bulan tahun saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dr

Dokter pada RS , atas permintaan atas nama Kepala Kepolisian.. dengansuratnya nomor , tertanggal , memberikan keterangan tentang pemeriksaan yangsaya lakukan di RS pada tanggal bulan tahun dua ribu lima belas, pukul aktu!ndonesia "arat, atas seorang penderita yang menurut surat permintaan tersebutadalah sebagai berikut: ############################################################################

Nama : ################################$enis kelamin : ######################################################%empat %gl &ahir ' (mur : . ########################################

)gama : #############################################################Peker*aan : #####################################################

)lamat : . ###############################

######################HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN#######################Penderita datang ke RS.., mengaku

Datang dalam keadaan : ##########################################################################Keadaan (mum : "aik.########################################################################Kesadaran : ###############################################%ekanan darah : #############################################Nadi :Pernapasan : ###########################

P++R!KS))N &(K) :P++R!KS))N P+N(N$)N- :%indakan yang dilakukan :#########################################################################

a. Pemeriksaan medis dan tindakan medis berupa... ########################b. Penderita di pulangkan. ##############################################################

K+S!P(&)N :#######################################################################################Pada pemeriksaan penderita perempuan ini yang menurut keterangan lahir padatanggal, ditemukan .. akibat kekerasan tumpul. &uka tersebut telahmenimbulkan penyakit untuk sementara waktu dan telah mendapatkan tindakanmedis berupa pen*ahitan luka dan dirawat selama hari. ##############################

Demikian isum +t Repertum......

&an*utan

7/24/2019 Konsep Visum

2/2

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGALJL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Nomor :

/alaman ke 0 dari 0 halaman

Demikian isum +t Repertum ini di buat dengan se*u*ur 1 *u*urnya mengingatsumpah *abatan dan sesuai dengan Kitab (ndang 1 undang /ukum )2araPidana 3 K(/)P 4.###################################################################################

Dokter tersebut diatas,