KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengumpulan data Identitas KlienUmur biasanya enam bulan sampai empat tahun, jenis kelamin laki-laki perempuan dengan perbandingan 2:1, Insiden tertinggi pada anak umur dua tahun. (Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, 1997 ; 231)

B. Riwayat Kesehatan Keluhan utamaKejang karena panas.

Riwayat penyakit sekarang1). Lama kejang kurang dari lima menit.

2). Kejang bersifat general.

3). Kejang terjadi dalam waktu 16 jam setelah timbulnya demam.

4). Tidak ada kelainan neurologis baik klinis maupun laboratorium.

Riwayat penyakit dahuluAdanya faktor predisposisi terjadinya kejang demam antara lain trauma kepala, Infeksi, dan reaksi terhadap imunisasi.(Saharso D, 1996: 43)

Riwayat penyakit keluarga25-50 % kejang demam mempunyai faktor keturunan adanya faktor keluarga yang menderita kejang demam, penyakit saraf atau penyakit lainnya. (Saharso D, 1996 : 42)

Riwayat sebelumnya1). Riwayat kehamilan : penyakit yang diderita ibu, perdarahan pervagina dan obat-obatan yang digunakan.

2). Riwayat Persalinan : kelahiran spontan atau dengan tindakan, perdarahan antepartum, KPD, Aspixia. (Saharso D, 1996 43)

Activity Daily Live1). Makanan atau cairan Pasien akan mengeluh sensitif terhadap makanan yang merangsang aktivitas kejang, kerusakan gigi, adanya hiperplasi ginggiva sebagai akibat efek samping dilantin.

2). Aktivitas dan IstirahatPasien mengeluh capek, lelah, kelemahan umum, pembatasan aktivitas dan perubahan tonus otot.

3). EleminasiIncontinensia

Face Ictal : peningkatan tekanan blader dan tonus springter.

Post ictal : relaksasi otot.

4). Riwayat Psiko sosial1. Psiko

Anamnese tentang temperan anak, kemampuan kognitif dan respon tentang kondisi sakit serta hospitalisasi.

2. Sosial

Anamnesa terhadap status dan sumber ekonomi keluarga, respon keluarga dan pola perawatan anak sehari-hari.

C. Pemeriksaan1). Tanda-tanda vitalKesadaran terjadi penurunan

Fase Ictal : Peningkatan nadi, respirasi, tekanan darah dan Suhu.

Post ictal : V5 normal kadang depresi.

2). Pemeriksaan FisikKepala: Disporposi bentuk kepala, kejang umum, tonik klonik dan sakit kepala.

Mata: Dilatasi Pupil, gerakan bola mata dan kelopak mata cepat, reflek cahaya turun dan konjungtiva merah.

Mulut: Produksi saliva berlebihan, vomiting dan Cyanosis mukosa mulut.

Hidung: Adanya pernafasan cuping hidung, Cyanosis.

Leher: Pada tetanus terjadi kaku kuduk.

Dada :

1. Fase ictal : Cyanosis, penurunan gerakan pernafasan dan adanya tarikan intercostae.

2. Post ictal : Apnoe atau nafas dalam dan lambat.

Abdomen

1. Fase Ictal : Peningkatan blader dan tonus otot spingter.

2. Post ictal : relaksasi otot dan hiperperistaltik.

Ekstermitas

1. Fase Ictal : kejang pada ekstremitas atas dan bawah dan cyanosis pada jari tangan dan kaki.

2. Post ictal : relaksasi otot dan nyeri serta kelemahan pada otot.

D. Pemeriksaan Umum(1). Elektrolit : Ketidakseimbangan elektrolit merupakan predisposisi kejang.

(2). Glukosa: Hipoglikemia merupakan predisposisi kejang.

(3). BUN: Peningkatan BUN merupakan potensi kejang.

(4). CBC: Anemia Aplastik dapat terjadi sebagai efek samping pemberian obat-obatan.

(5). LP: untuk mendeteksi adanya tekanan abnormal dan tanda infeksi.

(6). Skull X-ray : adanya desak ruang dan lesi.

(7). EEG : Fokus aktivitas kejang.

(8). CT scan : mendeteksi lesi lokal serebral abses tumor dengan atau tanpa kontras.

E. Diagnosa Keperawatan1. Resiko Injury berhubungan dengan kejang demam2. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolisme

F. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

Risiko Injury

Faktor-faktor risiko :

Eksternal

Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan; mode transpor atau cara perpindahan; Manusia atau penyedia pelayanan)

Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme)

Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; racun; polutan)

Internal

Psikolgik (orientasi afektif)

Mal nutrisi

Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia

Perubahan faktor pembekuan,

Trombositopeni

Sickle cell

Thalassemia,

Penurunan Hb,

Imun-autoimum tidak berfungsi.

Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)

Disfugsi gabungan

Disfungsi efektor

Hipoksia jaringan

Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)NOC :

Risk Kontrol

Immune status

Safety Behavior

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama. Klien tidak mengalami injury dengan kriterian hasil: Klien terbebas dari cedera

Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera

Klien mampu menjelaskan factor risiko dari lingkungan/perilaku personal

Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury

Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

Mampu mengenali perubahan status kesehatanNIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

Memasang side rail tempat tidur

Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.

Membatasi pengunjung

Memberikan penerangan yang cukup

Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

Mengontrol lingkungan dari kebisingan

Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

Hipertermia

Berhubungan dengan :

penyakit/ trauma

peningkatan metabolisme

aktivitas yang berlebih

dehidrasi

DO/DS:

kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal

serangan atau konvulsi (kejang)

kulit kemerahan

pertambahan RR

takikardi

Kulit teraba panas/ hangat

NOC:

Thermoregulasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama..pasien menunjukkan :

Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil: Suhu 36 37C

Nadi dan RR dalam rentang normal

Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyamanNIC :

Monitor suhu sesering mungkin

Monitor warna dan suhu kulit

Monitor tekanan darah, nadi dan RR

Monitor penurunan tingkat kesadaran

Monitor WBC, Hb, dan Hct

Monitor intake dan output

Berikan anti piretik:

Kelola Antibiotik:..

Selimuti pasien

Berikan cairan intravena

Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

Tingkatkan sirkulasi udara

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)