KARAKTERISTIK DOKUMENTASI EFEKTIFSederhana. Agar dokumentasi betul-betul menjadi

efektif, maka gunakanlah kata-kata sederhana, umum, mudah dibaca dan dipahami oleh perawat lainnya. Hindari penggunaan istilah-istilah yang tidak lumrah.

Akurat. Kemudian data harus dicatat sesegera mungkin sesaat setelah kejadian sehingga yang didokumentasikan betul-betul data yang akurat.

Kesabaran. Setelah mendokumentasikan data, luangkan sedikit waktu lagi untuk membaca dan meneliti kembali data yang telah ditulis, perhatikan nama pasien pada lembar dokumentasi apakah betul lembaran tempat kita menginput data adalah lembaran asuhan keperawatan pasien yang bersangkutan. Tujuannya untuk mencegah agar jangan sampai tertukar (salah tempat menuliskan data) antara pasien yang satu dengan pasien lainnya.

Tepat. Pastikan juga data yang didokumentasikan adalah data yang diperoleh dari pemeriksaan yang terukur, dengan mempergunakan alat yang terkalibrasi standar.

Jelas dan objektif. Data harus jelas dan efektif dan bukan merupakan data samaran.

MANFAAT DOKUMENTASI Sebagai sarana berkomunikasi, berkoordinasi, dan

berkolaborasi perawat-perawat atau perawat-tim kesehatan lainnya.

Sebagai sarana pembuktian bagi perawat dalam mekanisme pertanggunggugatan hukum.

Sebagai sarana pengumpul data dan memudahkan dalam menganalisis masalah keperawatan.

Sebagai sarana evaluasi asuhan keperawatan. Sebagai sarana untuk peningkatan keilmuan

keperawatan melalui proses penelitian-penelitian. Sebagai sarana audit dalam bidang pelayanan

keperawatan. Sebagai sarana/dasar untuk menghitung besarnya

jasa pelayanan seorang perawat. Sebagai sarana/dasar untuk menghitung besarnya

angka kredit perawat yang berguna untuk proses kenaikan jenjang karir seorang perawat.

PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATANKOMPONEN MODEL DOKUMENTASI

KEPERAWATAN1. KOMUNIKASI Dapat digunakan ulang untuk keperluan yg

bermamfaat Mkomunikasikan pda perawat & kes.lain apa yg

terjadi dan dihararkan terjadi. Mamfaat data pasien yang akurat dapat dicatat. Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang

kreatif- Riwayat keperawatan- Masalah aktual dan potensial- Perencanaan dan tujuan saat sekarang dan yg akan datang- Pemeriksaan, pengobatan dan promosi kesehatan- Evaluasi tujuan keperawatan.

2. DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN Penggunaan standar terminologiData yg bermanfaat dan relevan sesuai prosedurDiagnosa keperawatan berdasarkan klasifikasi dan analisa data akuratRencana tindakan kep.yang permanenObservasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktuEvaluasi dicatat sesuai urutan waktu(selama dirawat,dirujuk,pulang atau perubahan keadaan klien).Rencana tindakan yang direvisi.

Lingkup pencatatan proses keperawatan spesifik :Klien masuk RSRiwayat keperawatan dan pemeriksaanDiagnosa keperawatanRencana tindakan keperawatanPendidikan kepada pasienDok.parameter monitoring dan intervensi kep lainnyaPerkembangan terhadap hasilEvaluasi perencanaanJastifikasi proses kep.jika diperlukan dan sistem perujukanKlien pulang.

3. STANDAR DOKUMENTASIKepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yg ditetapkan profesiStandar profesi keperawatan dituliskan kedlm catatan kesehatanPeraturan tentang praktik kep.dpt dilihat pd catatan pel.kes.Pedoman akreditasi hrs diikuti.

Standar dokumentasi keperawatan di Indonesia dapat dilihat pada :Standar profesi keperawatanPeraturan praktik keperawatanAkreditasi

TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI :1. Mengidentifikasi status kesehatan klien 2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan,

hukum dan etika.

Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika merupakan :

1.Bukti kualitas asuhan keperawatan2.Bukti legal dok Sbg pertanggungjawaban kepada

klien3.Informasi thdp perlindungan hukum4.Bukti aplikasi standar praktik keperawatan5.Sumber info statistik ( riset keperawatan)6.Pengurangan biaya info7.Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan8.Info utk mahasiswa9.Persepsi hak pasien10.Dok utk tenaga profesional (tanggung jawab dan

mjaga rahasia info klien).11.Data keuangan yg sesuai & perencanaan pelkes

yg dtg.

Trens & perubahan yg berdampak terhadap dokumentasi1. Praktik keperawatan

Perubahan dalam praktik keperawatan : Penemuan kasus baru Pendidikan kesehatan Konseling dan intervensi kep.& medis

terhadap Respon Pengobatan dokter atau tim kes.

Lainnya Kerjasama dgn tim kes Metode pemberian pel.kes.

2. LINGKUP PRAKTIK KEPERAWATAN Persyaratan akreditasi Peraturan pemerintah Perubahan sistem pendidikan Meningkatnya masalah klien yg smakin

kompleks Meningkatnya praktik kep. Sec. mandiri Kolaborasi3.Data statistik keperawatan4. Intensitas pelayanan keperawatan dan

kondisi penyakit5. Keterampilan keperawatan6. Konsumen

7. Biaya

8. Kualitas asuransi dan audit keperawatan

9. Akreditasi kontrol

10. Coding dan klasifikasi

11. Prospektif sistem pembayaran

Metode dokumentasi yang efisien:

Meningkatkan produtivitas penggunaan waktu dan menjaga masuknya data penting sec.konsisten agar pencatatan bebas dari kesalahan.

Cara-cara mendokumentasikan mencakup penggunaan alat bantu yang sesuai.

Karakteristik dokumentasi yang efisien :

Menghemat waktuEkonomisDesainnya bagusRingkas

Karakteistik dokumentasi yang efektif :1.Currnt, complete2.Clinical problem solving, decision3.Daily care requirement4.Info jelas dgn istilah yang biasa digunakan5.Kronologis logik decision making6.Mengikuti format :