A. Konsep Asuhan Keperawatan1. PengkajianPengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Iyer et al (1996) dalam Nursalam, 2008: 29)a. Pengumpulan data1) Identitas klien: meliputi nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama, bahasa, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, nomor register, MRS, diagnosis medis.2) Keluhan utama: pada kasus infeksi flebitis ini adalah nyeri. Untuk mendapat pengkajian yang lengkap mengenai nyeri klien dapat digunakan metode PQRST3) Riwayat penyakit sekarangKaji kronologi timbulnya nyeri bagaimana akan menimbulkan tipe spiral.4) Riwayat penyakit dahuluPada beberapa keadaan klien pernah berobat ke dukun patah sebelumnya sering mengalami mal union, kanker tulang dan penyakit paget menyebabkan fraktur patologis sehingga tulang sulit menyambung, klien diabetes dengan luka di kaki sangat beresiko menghambat penyembuhan tulang.5) Riwayat penyakit keluargaPenyakit keluarga yang berhubungan dengan fraktur ekstremitas adalah factor predisposisi terjadinya fraktur, seperti osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan dan kanker tulang yang cenderung diturunkan secara genetik.6) GenogramGenogram adalah garis keturunan klien yang dilihat dari tiga generasi ke atas dari keluarga klien. Hal ini berfungsi untuk mengetahui adanya penyakit-penyakit keturunan dan menular dalam keluarga klien.7) Riwayat psikososial spiritualKaji emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya, peran klien dalam keluarga dan masyarahat, serta pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari baik dalam keluarga atau masyarakat.8) Pola fungsi kesehatana). Pola hubungan dan peran: klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan masyarakat karena klien harus menjalani rawat inap.b). Pola persepsi dan konsep diri: dampak yang timbul pada klien yang mengalami infeksi adalah ketakutan akan kecacatan akibat infeksiyang dialaminya, dan mengalami rasa cemas.c). Pola sensori dan kognitif: klin merasakan nyeri padabagian yang mengalami infeksi.d). Pola tata nilai dan keyakinan : klien yang mengalami infeksi pada bagian tertentu masih bisa melakukan kegiatan ibadah sesuai dengan keyakinannya.9) Pemeriksaan fisikMenurut Muttaqin 2008a). Keadaan umum: keadaan baik dan buruknya klien. Tanda tanda yang perlu dicatat adalah kesadaran klien (apatis, sonor, koma, gelisah, komposmentis yang bergantung pada keadaan klien), kesakitan atau keadaan penyakit (akut, kronis, ringan, sedang, berat, dan pada kasus fraktur humerus biasanya akut), tanda tanda vital tidak normal karena ada gangguan lokal, baik fungsi maupun bentuk.b). KepalaTidak ada gangguan, yaitu normo sefalik, simetris, tidak ada penonjolan, dan tidak ada sakit kepala.c). WajahWajah terlihat menahan sakit dan bagian wajah yang lain tidak ada perubahan fungsi dan bentuk. Wajah simetris, tidak ada lesi dan edema.d). MataTidak ada gangguan, seperti konjungtiva tidak anemis..e). TelingaTes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi atau nyeri tekan.f). HidungTidak ada deformitas, tidak ada pernapasan cuping hidung.g). Mulut dan faringTidak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa mulut tidak pucat.h). LeherTidak ada gangguan, yaitu simetris, tidak ada penonjolan, dan reflek menelan ada.i). Dada(1). ParuPada pemeriksaan sistem pernapasan, di dapatkan bahwa klien tidak mengalami kelainan pernapasan. Pada palpasi thorak, didapatkan taktil fremitus seimbang kanan dan kiri. Pada auskultasi, tidak ditemukan suara napas tambahan.(2). JantungInspeksi: tidak ada ictus jantungPalpasi: nadi meningkat. Iktus tidak teraba.Auskultasuli: suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada mur murj). AbdomenInspeksi: bentuk datar, simetris, tidak ada hernia.Auskultasi: peristaltik usus normal kurang lebih 20 kali/menit.Palpasi: turgor baik, tidak ada defans muskular dan hepar tidak teraba.Perkusi: suara timpani, ada pantulan gelombang cairan.k). Pemeriksaan kelamin dan sekitarnyaTerpasang kateter atau tidak, terdapat penyakit menular seksual atau tidak. Tidak ada gangguan pada system perkemihan.l). pemeriksaan muskuluskeletal (ekstremitas)(1). Ekstremitas AtasEkstremitas atas baik melalui pemeriksaan inspeksi maupun palpasi dalam rentang normal.(2). Ektermitas BawahInspeksi: pada kasus post operasi ditemukan adanya atropi atau tidak, pergerakan kaki aktif atau tidak, bagian mana yang terluka, terdapat jahitan sepanjang berapa, terdapat syndrome compartemen atau tidak.Palpasi: terdapat nyeri tekan atau tidak, ada odema atau tidak, kekuatan otot.m). Pemeriksaan NeurologiPemeriksaan syaraf cranial:(1). Saraf I pada fraktur cruris fungsi saraf 1 dan fungsi penciuman tidak ada gangguan.(2). Saraf II tes ketajaman mata dalam kondisi normal(3). Saraf III, IV, VI tidak ada masalah bisa mengangkat kelopak mata, pupil isokor.(4). Saraf V pada klien meningitis tidak didapatkan paralisis pada otot wajah tidak ada kelainan pada kornea.(5). Saraf VII pengecapan normal, wajah simetris.(6). Saraf VIII tidak ada tuli konduksi maupun persepsi.(7). Saraf IX dan X kemampuan menelan baik.(8). Saraf XI tidak atropi otot sternokleidomastoideus dan trapesiuz.(9). Saraf VII lidah simetris, tidak deviasi pada salah satu sisi, indra pengecapan normal.n). Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang yang bisa digunakan adalah pemeriksaan laboratorium.

b. Analisa dataMerupakan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori, dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien (Efendi, (1995) dalam Nanik,2013).2. Diagnosa KeperawatanDiagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau risiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasidan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga ststus kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (Carpenito (2000) dalam Nursalam, 2008: 59).Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada klien yang mengalami infeksi sesudah intervensi medis adalah (NANDA, 2012-2014):1. Nyeri akut2. Kerusakan integritas kulit3. Gangguan mobilitas fisik4. Resiko infeksi

3. IntervensiNoDiagnosa (NANDA)Tujuan dan Kriteria hasil (NOC)

Intervensi (NIC)

1NYERI AKUT Definisi : sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial, kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan.. Batasan karakteristik : 1. Laporan secara verbal atau non verbal 2. Fakta dari Observasi3. Posisi antalgic untuk menghindari nyeri4. Gerakan melindungi5. Tingkah laku berhati-hati 6. Muka topeng7. Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) 8. Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktivitas berulang-ulang)9. Respon autonom (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan pola nafas, nadi dan dilatasi pupil)10. Tingkah laku ekspresif (gelisah, marah, menangis, merintih, waspada, napas panjang, iritabel) 11. Berfokus pada diri sendiri12. Fokus menyempit (penurunan persepsi pada waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)13. Perubahan nafsu makan dan minumFaktor yang berhubungan : a. Agen injury (fisik, biologis, psikologis)

1. pain level2. pain Kontrol3. Comfort levelKriteria hasil1. mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)2. Melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri.3. mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri)4. menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

MANAJEMEN NYERI Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat nyeri yang dirasakan pasien. Intervensi : 1. lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan3. gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien4. evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau 5. bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 6. kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 7. pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) 8. kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi9. kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

ANALGETIC ADMINISTRATION Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk menghentikan atau mengurangi nyeri Intervensi : 1. tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 2. cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi 3. cek riwayat alergi 4. pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu5. tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri6. tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal7. pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur 8. monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali 9. berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat10. evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efek samping)

2KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT Definisi: perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : 1. Gangguan pada bagian tubuh2. Kerusakan lapisan kulit (dermis)3. Gangguan permukaan kulit (epidermis)Faktor yang berhubungan Eksternal : Hipertermi atau hipotermi, substansi kimia, kelembapan udara, Faktor mekanik (alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restrain), radiasi, usia yang ekstrim, Obat-obatan

Internal : Perubahan status metabolic, tulang menonjol, defisit imunologi, Faktor yang berhubungan dengan perkembangan, perubahan sensasi, perubahan status nutrisi, perubahan status cairan, perubahan sirkulasi, perubahan pigmentasi, perubahan turgor.

Tissue Integrity: Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil1. Tidak ada luka/ lesi pada kulit2. Perfusi jaringan baik3. integritas kulit yang baik bisa dipertahankan 4. mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembapan kulit dan perawatan alami

Pressure Management1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar2. Hindari kerutan pada tempat tidur3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering4. Mobilisasi pasien setiap dua jam sekali5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien7. Monitor status nutrisi pasien8. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat9. Oleskan lotion atau minyak/baby oil

3GANGGUAN MOBILITAS FISIK Definisi : keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas Batasan karakteristik : 1. Keterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik kasar 2. Keterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik halus 3. Perubahn gaya berjalan (penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai berjalan, langkah sempit,kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral)4. Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek 5. Keterbatasan ROM6. Kesulitan berbalik (belok)7. Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas) Faktor yang berhubungan1. Pengobatan2. Terapi pembatasan gerak3. Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik 4. Indeks masa tubuh diatas 75 tahun persentil sesuai dengan usia5. Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuscular6. Intoleransi aktivitas7. Keengganan untuk memulai gerak8. Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan9. Malnutrisi umum atau selektif10. Kehilangan integritas struktur tulang1. Joint movement: Active2. Mobility level3. Self care: ADLs4. Transfer performanceKriteria hasil1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas 3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah4. Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi

TERAPI AKTIVITAS: AMBULASI Definisi : membantu pasien memulai aktivitas fisik untuk memperkuat fungsi tubuh selama perawatan dan melindungi dari sakit atau cedera Intervensi :1. monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan2. konsultasikan dengan fisioterapis tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan3. bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera4. ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi5. latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri sesuai kemampuan6. dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu pemenuhan kabutuhan ADL7. ajarkan bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan8. berikan alat bantu jika klien memerlukan

4RESIKO INFEKSI Definisi : peningkatan resiko masuknya organisme patogen. Faktor resiko : 1. prosedur infasif2. ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan pathogen3. kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan4. trauma5. malnutrisi6. agen farmasi7. imunosupresi8. peningkatan paparan lingkungan pathogen9. tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, leukopenia, penekanan respon inflamasi)10. tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi PH, perubahan peristaltik) 11. penyakit kronis

1. immune status2. knowledge3. risk controlKriteria Hasil:1. klien bebas dari tanda dan gejala infeksi2. mendiskrisikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaan.3. menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi4. jumlah leokosit dalam batas normal5. menunjukan perilaku hidup sehat

KONTROL INFEKSI Definisi: meminimalkan mendapatkan infeksi dan transmisi agen infeksi Intervensi : 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain 2. Pertahankan tehnik isolasi3. Batasi pengunjung bila perlu4. Berikan terapi antibiotic bila perlu5. Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung6. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan7. Gunakan universal precaution dan gunakan sarung tangan selma kontak dengan kulit yang tidak utuh 8. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan9. Observasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor10. Gunakan strategi untuk mencegah infeksi nosokomial11. Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit dengan hati-hati12. Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku13. Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejal infeksi dan kalau terjadi melaporkan pada perawat14. Ajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana mencegah infeksi

PROTEKSI INFEKSI Definisi : pencegahan dan deteksi dini pada pasien yang beresiko Intervensi : 1. Monitor tanda dan gejala infeksi2. Batasi pengunjung3. Monitor hitung granulosit, WBC4. Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko5. Monitor kerentanan terhadap infeksi 6. Saring pengunjung terhadap penyakit menular