KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN NGAWI

PENGUMUMAN Nomor :.ll.OI /PP.04.2-Pu/3521/KPU-Kab/11/2020

TENTANG SELEKSI GALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI NGAWI

TAHUN 2020

Dalam rangka seleksi Galon Anggota Panitia Pemungutan Suara untuk Pemilihan Bupati

dan Wakil Bupati Ngawi Tahun 2020, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Ngawi mengundang

Warga Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi anggota

Panitia Pemungutan Suara untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Ngawi Tahun 2020 dengan ketentuan sebagai berikut :

PERSYARATAN SEBAGAI ANGGOTA PPS: a. Warga Negara Indonesia;

b. Berusia paling rendah 17 (tujuhbelas) tahun pada saat pendaftaran; c. Selia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, UUO Negara Republik Indonesia Tahun

1945, NKRI, Bhinneka Tunggal lka dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;

e. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pemyataan yang sah

atau paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan;

f. Berdomisili dalam wilayah kerja PPS;

g. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;

h. Berpendidlkan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; i. Tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh

kekuatan hukum tetap karena me1akukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

j. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau

Dewan Kehonnatan Penye1enggara Pemilu;

k. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota PPS. Penghitungan jabatan Anggota PPS dalam jabatan yang sama yaitu telah menjabat 2

(dua) kali periode berturut-turut sebagai anggota PPS dalam pelaksanaan Pemilihan

Umum DPR, DPD dan DPRD, Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden, Pemilihan

Gubemur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/ atau Wali Kota dan Wakil

Wali Kota dengan periodisasi sebagai berikut:

a. Periode pertama dimulai pada tahun 2004 hingga tahun 2008;

b. Periode kedua dimulai pada tahun 2009 hingga tahun 2013;

c. Periode ketiga dimulai pada tahun 2014 hingga tahun 2018; dan

d. Periode keempat dimulai pada tahun 2019.

I. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu:

m. Tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/ atau Pemilihan yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi tim kampanye Peserta Pemilu dan/ atau Pemilihan yang dinyatakan dengan surat

pernyataan yang sah.

PENDAFTAR MENYERAHKAN KELENGKAPAN DOKUMEN BERUPA:

a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (E-KTP);

b. Surat pemyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, UUD Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal lka dan

cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

c. Surat pernyataan mempunyai integritas pribadi yang kuat, jujur dan adil;

d. Surat pemyataan tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat 5 (lima) tahun atau

surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan;

e. Surat pemyataan bebas dari penyalahgunaan narkotika;

f. Surat pemyataan lidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap Karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima} tahun atau lebih;

g. Surat pernyataan tidak pemah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP

Kabupaten Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu apabila pemah menjadi anggota PPS pada Pemilu atau Pemilihan Gubemur dan Wakil Gubemur,

Bupati dan Wakil Bupati, dan/ atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota;

h. Surat pernyataan tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubemur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan

Wakil Wali Kola dan Pemilihan Umum;

i. Surat pemyataan belum pernah menjabat 2{dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota PPS;

j. Surat keterangan sehat dari puskesmas setempat;

k. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal

yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah

menengah atas/sederajat;

I. Pas Foto berwarna 3x4 3 lembar;

m. Daftar Riwayat Hidup.

Seluruh dokumen syarat pendaftaran di buat dengan rincian sebagai berikut:

1. 1 (satu) rangkap asli diserahkan kepada KPU Kabupaten Ngawi;

2. 1 (satu) rangkap salinan diserahkan kepada KPU Kabupaten Ngawi untuk di

serahkan kepada PPK terpilih; dan

3. 1 (satu) rangkap salinan sebagai arsip calon anggota PPS.

Kelengkapan dokumen sebagaimana dimaksud dimasukkan kedalam stopmap dengan ditulisi nama, lokasi desa dan kecamatan yang dilamar dan diserahkan ke kekantor KPU

Kabupaten Ngawi dengan alamat JI. Untung Suropati No. 48 Ngawi pada: )> Tanggal: 18-24 Februari 2020.

)> Pukul : 08.00-16.00 WIB.

Formulir pendaftaran dapat diperoleh di Website: www.kab-ngawi.kpu.go.id Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

'

Prima :A.equina Sulistiyanti

FORM 1

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI GALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA/KELURAHAN KECAMA TAN . KABUPATEN NGAWI

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

Jenis Kelamin

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ./ tahun

Pekerjaan/ Jabatan

Ala mat

Dengan tm mendaftarkan din sebagai ca Ion anggota PPS desa/kelurahan kecamatan berdasarkan Pengumuman Seleksi Galon Anggota Panitia Pemungutan Suara pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Ngawi Nomor tanggal .

Bersama ini di lampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Ngawi, 2020 Pendaftar,

( ' )

FORM 2 l SURAT PERNYATAAN UNTUK CALON ANGGOTA

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA/KELURAHAN KECAMATAN .

KABUPATEN NGAWI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jenis Kelamin

TempatTgl. Lahir/ Usia: / tahun

Pekerjaan/Jabatan

Alamat

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPS desa/kelurahan kecamatan Kabupaten Ngawi:

1. Selia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal lka, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan.

3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. Tidak pernah di jatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota

atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; 6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama. 7. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.

8. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung. 9. Tidak pemah menjadi anggota tim kampanye peserta pemilu dan/atau pemilihan

yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah.

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPS desa/kelurahan kecamatan dalam pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Ngawi T ahun 2020.

Ngawi, 2020

Yang membuat pernyataan,

Meterai

6.000

( )

FORM3

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

l'lclllld

Jenis Kelamin

Tempat Tgi. Lahir I uaa

Pekenaan/Jabatan

Alamat

: / tahun.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partat politik. Jika kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensl hukum.

Demlkian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota PPS desa/kelurahan kecamatan dalam pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Ngawi Tahun 2020 .

...................... , .

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,·

( )

FORM4

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI TIM KAMPANYE PESERTA PEMILU DAN/ ATAU PEMILIHAN

DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nam a

Jenis Kelamin

Tempat Tg1. lahir I Usla

Pekerjaan/Jabatan

Ala mat

: / tahun.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi tim kampanye peserta pemilu dan/ atau pemilihan. Jika kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala iconseicuensi hui..u111.

Oemikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota PPS desa/kelurahan kecamatan da/am pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Ngawi Tahun 2020 .

...................... , .

Yang membuat pernyataan,

Rp. 6CX)(),.

( )

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KABUPATEN NGAWI

FORMS

3X4 3lembar

1. Nam a

2. Jenis Kelamin

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia

4. Pekerjaan/Jabatan

5. Alam at

6. No.Hp

7. Status Perkawinan

8. Riwayat Pendidikan

9. Pengalaman Pekerjaan a. Khusus Kepemiluan

b. Non Kepemiluan

10. Akun Media Sosial

: Laki-Laki/Perempuan

: / tahun

: a. Belum/ sudah/ pemah kawin b. nama istri I suami c. jumlah anak orang

: a . � . c . d . e .

:a . �--······················································· c . d .

: a . b . c . d .

: a. Youtube : . b. Twitter c. lnstagram : . d. Facebook : . e. Lainnya : .

11. Pengalaman Organisasi

2. Ost.. .

12. Lain-lain Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenamya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Panitia Pemungutan Suara Kabupaten Ngawi.

Yann membuat pemyataan,

Materai

( )

FORM 6

SURAT KETERANGAN

DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK lAGI

MENJADI ANGGOTA PARTAI POUTIK

DAlAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat/Wilavah/Daerah/Cabang•) Partal menerangkan bahwa:

Nam a

Jenis Kelamin

Tempat Tgl. Lahir I Usia

Pekerjaan/Jabatan

Ala mat

: / tahun.

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai yang bersangkutan tidak berstatus sebagal anggota Partai dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal bulan tahun .

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota PPS Kabupaten Ngawi.

.................. , .

Dewan Pimpinan

Pusat/ Wilayah/Daerah/Cabang•)

Partai .

Cap

I l