KOMISI PEMILIHAN UMUMKABUPA TEN LIMA PULUH KOT A

PENGUMUMANNOMOR: 06/SDM.02.l-PUlI307/1/2018

TENTANGPENERIMAAN BAKAL CALON ANGGOTAPANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK)

DALAM PENYELENGGARAAN PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Berdasarkan Ketentuan Pasal 40 Ayat (I) Peraturan Komisi Pemilihan Umum RepublikIndonesia Nomor 3 Tahun 2018 tentang Pembentukan Dan Tata KeIja Panitia PemilihanKecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungulan Suara DalamPenyelenggaraan Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Lima Puluh Kotamembuka pendaftaran penerimaan calon anggota PPK dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Persyaratana. Warga Negara Indonesia;b. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;c. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik

Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka TunggaIlka dan Cita-Cita Proklamasi 17 agustus 1945;

d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;e. Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan

yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota PartaiPolitik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yangbersangkutan;

f. Berdomisili dalam wilayah kerja PPK;g. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;h. Berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas/Sederajat;I. Tidak pernah di pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum tetap kerena melakukan tindak pidana yangdiancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

J. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPUIKIP Kabupaten/Kotaatau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;

k. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sarna sebagai anggotaPPK; dan

I. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu.

2. Kelengkapan Persyaratan/berkasa. Surat pendaftaran sebagai anggota PPK;b. Daftar riwayat hidup;c. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP-Elektronik) yang masih berlaku;d. Foto copy ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir yang

dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

e. Sural pernyataan yang bersangkulan (Bermaterai 6000);f. Sural keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat;g. Pas Foto 3x4 berwarna sebanyak 2 (dua) lembar; danh. Berkas rangkap 2 (dua) terdiri dari I (satu) asli I (satu) Folo copy.

3. Sural Pendaftaran Caton Anggota PPK, Surat pernyalaan yang bersangkutan besertadaftar riwayat hidup bisa di ambil :

a. Kantor KI'U Kabupaten Lima Puluh Kota;b. Kantor Camat setempat dan alau dapal di l'oto copy/diperbanyak sendiri;c. Atau unduh Melalui web: hllps:/lkab-limapuluhkota.kpu.go.idl

4. Berkas lamaran di antar langsung ke Kantor KPU Kabupaten Lima Puluh Kota.

5. Jadwal Pembenlukan PPK

NO KEGIATAN TANGGALMULAI BERAKHIR

I Pengumuman 17 Januari 2018 19 Januari 2018

2 Pendaftaran dan Penyerahan 20 Januari 2018 26 Januari 2018l'ersyaratan Administrasi

3 Seleksi Administrasi 27 Januari 2018 29 Januari 2018

4 Pengumuman Hasil Seleksi 30 Januari 2018 31 Januari 2018Administrasi

5 Tanggapan Masyarakat 31 Januari 2018 6 Februari 20186 Seleksi Tertulis I Februari 2018 3 Februari 20187 Pengumuman Hasil Tertulis 5 Februari 2018 6 Februari 20188 Seleksi Wawancara 8 Februari 2018 9 Februari20189 Penelapan Anggota PPK 10 Februari 2018 11 Februari 2018

Pengumuman Hasil seleksi10 Wawancara dan Penetapan anggota 12 Februari 2018 14 Februari 2018

PPK lerpilih

Informasi Pendaftaran bisa menghubungi Sekretariat KPU Kabupaten Lima Puluh Kota Jln.Raya Negara KM 6 Tanjung Pati Kabupaten Lima Puluh KOla, alau melaluiweb: hllps:/lkab-limapuluhkota.kpu.go.idl

Demikian untuk dimaklumi.

SURA T PENDAFTARANSEBAGAI CALON ANGGOTA PKK .

KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Jenis Kelamin

Tempat Tgi Lahir/Usia

Pekerjaan/ jabatan

Alamat

_ _ ./. Tahun.

Dengan ini mendaftarkan diri scbagai calon anggota PPK bcrdasarkan Pengumuman

Seleksi Calon Anggota PPK KPU Kabupaten Lima I'uluh Kota Nomor 06/SDM.02.1-

PU/l307/li2018 tanggal ..... Januari 2018

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi unluk memenuhi ketentuan

Pasa] 72 Undang-Undang Nomor 7 tahun 201i tentang Pemilihan Umuffi.

......... , _ _2018

I'ENDAFTAR.

IMaterai J6.000

( _ .....................•.. )

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

...................................................................................................................

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

jenis Keiamin

Tempat Tgl. Lahir / Usia

Pekerjaan / jabatan

Alamat

............................................................/ ta hun.

...................................................................................................................

...................................................................................................................

Meuyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai cajon Anggota PPK KabllpatenLima PlIluh Kota :

1. setia kepada Paneasila sebagai dasar Negara, lJndang-Undang Dasar RepubiikIndonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ikadan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2. tidak pernah menjadi anggota partai paitik, apabila 'di kemudian hari terbuktisebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekllensi lmkum:

3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadil<:n yang telahmemperoleh kekuatan hukum karena melakukan tindak pidana yang dianeamdengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, apabila di kemudian hari terbllktisebaliknya, saya bersedia menerirna segala konsekllensi hukllm;

<1. bebas dari penyalahgunaan narkotika;5. tidak pernah diberikan sanksi pernberhentian tetap oleh KPlJ/KIP Kabupaten/ Kota

atau Dewan Kehorrnatan Penyelellgggaran P'!milll (DKPP) apabila pernah menjabatsebagai anggota PKK, PP5, dan i\PPS pada Pemilihan Umum at'lu Pemilihan padaperiode sebelllmny<:;

6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PKK, PPS, dan KPPS;7. mempunyai kemampuan dan kecakapan daiam membaca. menulis, dan beI'hitung.

Demikian serat pernyataan ini dibuat dengan sebenanya untllk dapat digunakansebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PKKKabupaten Lima Pullih Kota .

..................................... .

Yang membuat pernyataan,

Materai6000

( )