KOMISI PEffiLIHAN TTMT'MKABI'PATEIT TAPAI{I'LI SELATAN

PEIYGI'UI'UAITNomor t 63 I W.O4.2-ErL I l2O? I KJ,IA -Ifa;b I U 2V2O

TEISTAI|GSELEKSI CAI,OT AI|GGOTA PAITITIA PEUILIHAIT KECA}I.C\TAN

T'TTUK PEUILIHAI| BI'PATI DAIC WAI(IL BI'PATITAFAM'LI SELATAT TAIII'IT 2Oi'O

Da1am rangka seleksi Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan untuk PemilihanBupati dan Wakil Bupati Tapanuli Selatan Tahun 2O2O, Komisi Pemitihan UmumKabupaten Tapanuli Selatan mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhikualilikasi untuk mendafbarkan diri menjadi anggota Panitia Pemilihan Kecamatanuntuk Pemilihan Tahun 2O2O dengan ketentuan sebagai berikut :

Persyaratan sebagai Anggota PPK :

a. Warga negara Indonesia;b. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, BhinnekaTunggal lka, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;e. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang

sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yangdibulctikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik yangbersangkutan;

f. Berdomisili dalam wilayah kerja PPK;g. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;h. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;i. Tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yangdiancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

j. fidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kotaatau DKPP;

k. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK;Penghitungan jabatan Anggota PPK dalam jabatan yang sama yaitu telah menjabat2 (dua) kali periode berturut-turut sebagai Anggota PPK dalam pelaksanaanPemilihan Umum DPR, DPD dan DPRD, Pemilihan Umum Presiden dan WakilPresiden, Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota dengan periodisasi sebagai berikut :

a. Periode pertama dimulai pada tahun 2004 hingga tahun 2OO8;b. Periode kedua dimulai pada tahun 20O9 hingga tahun 2013; danc. Periode ketiga dimulai pada tahun 2014 hingga tahun 2018;d. Periode keempat dimulai pada tahun 2O19

1. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesana Penyelenggara Pemilu.m. Tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/ atau Pemilihan yang dinyatakan

dengan surat pernyataarl yanrg sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagimenjadi tim kampanye Peserta Pemilu dan/ atau Pemilihan yang dinyatakandengan surat pernyataan yang sah;

-2-

Pendaltar menyerahkan kelengkapan dokumen benrpa :a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;b. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang

Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan RepublikIndonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

c. Surat pernyataan mempunyai integritas pribadi yang kuat, jujur dan adild. Surat pernyataan tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat 5 (lima)

tahun atau surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan;e. Surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit dalam -ilayah

Kabupaten Tapanuli Selatan;f. Surat pernyataan bebas dari penyalahgunaan narkotika;g. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir yang

dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembagapendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalanipendidikan sekolah menengah atas/ sederajat;

h. Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusanpengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukantindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

i. Surat pernyataan tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap olehKPU/KIP Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pernah menjadi anggota ppK padapemilihan umum atau Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati danWakil Bupati, dan/ atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota;

j. Surat pernyataan belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang samasebagai anggota PPK;

k. Surat pernyataan Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesamaPenyelenggara Pemilu;

l. Surat pernyataan tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangancalon dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupatidan Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum;

m. Surat Keternegan Domisili dari RI/RW atau sebutan lain bagi calon yang alamatdomisilinya berbeda dengan alamat yang tertera dalam fotokopi Kartu TandaPenduduk Elektronik.

Seluruh dokumen syarat pendaftaran dengan rincian sebagai berikut :

1) 1 (satu) rangkap asli diserahkan kepada KPU Kabupaten Tapanuli Selatan; dan2) 1 (satu) rangkap Salinal sebagai arsip calon anggota PPK;Kelengkapan dokumen diantar langsung ke Sekretariat KPU Kabupaten TapanuliSelatan dengan alamat Jl. Williem Iskandar Padangsidimpuan Eks. KantorBAPPEDA Kabupaten Tapanuli Selatan pada pukul 08.00 s/d 16.00 wib sesuaijadwal tahapan pembentukan Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) pada PemilihanBupati dan Wakil Bupati Tapanuli Selatan Tahun 2020.

Demikian pengumuman ini disamapaikan, untuk diketahui.

Padangsidimpuan, 15 Januari 2O2O

PEMILIHAII UMUMSELATAN

t

JT'NTAIT

ilo KEGIATAN DT'RASI TANCTGAL

I PENGUMUMAN 3 Hari 15 s/d 17Jarruari 2O2O

2PENERIMAANPENDAFTARAN DI KPU KAB.TAPSEL

7 Hari 18 s/d 24 Januari 2O2O

|) PENELITIAN ADMINISTRASI 3 Hari 25 s/d27 Jantari202o

4PENGUMUMAN HASILPENELITIAN ADMINISTRASI 2 Hari 28 s/d 29

Januari 2O2O

5 SELEKSI TERTULIS 1 Hari 30 Januari 2O2O

6PEMERIKSAAN HASILSELEKSI TERTULIS 3 Hari 31 Januari s/d 2 Februari 2020

PENGUMUMAN HASILSELEKSI TERTULIS 3 Hari 3 s/d 5 Februari 2O2O

8TANGGAPAN MASYARAKATTAHAP I

(9 Hari, yaitu daripengumuman hasilseleksi admin istrasisampai selesaipengumuman hasilseleksi tertulis)

28 Januari s/d 5 Februari 2020

WAWANCARA 3 Hari 8 s/d 1O Februari 2020

10PENGUMUMAN HASILSELEKST WAWANCARA (10BESAR)

7 Hari 15 s/d 21 Februari 2O2O

11.TANGGAPAN MASYARAKATTAHAP II 7 Hari 15 s/d 21 Februari 2020

12.KLARIFIKASI TANGGAPANMASYARAKATTAHAP II 4 Hari 22 s/d 25 Februari 2O2O

13.

PENGUMUMAN PASCAHASIL KLARIFIKASITANGGAPAN MASYARAKATTAHAP II

3 Hari 26 s/d 28 Februari 2020

14. PELANTIKAN PPK 29 Februari 2020

15MASA KERJA PPKPEMILIHAN 2O2O

9 Bulan 1 Maret s/d 3O November 2020

JADWAL PEDIBEITTI'IIAN PANITIA PEUILIHSJT IIECAUATAIT (PPKIPADA PEMILIHAI{ BTIPATI DAN WAIIIL BTIPATI TAPAIYT'LI SELATAIT TAIIIII{ 2O2O

:uan , 15 Januari 2020PEMILIHAN IIMUM

SELATANvC

SIMANJUI{TAIi

9

SURAT PENDAT'TARAI{SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

I(ABIIPATEN TAPANT'LI SELATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jenis Kelamin

Tempat Tgl. Lahir/ Usia /....... tahun

Pekerjaan/Jabatan

AIamat

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK Kabupaten Tapanuli Selatan Nomor

65/PP.04.2-Pu / l2O3 / KPU -Kab / 1 / 2O2O tanggal 1 5 Januari 2020 Bersama inidilampirkal dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2OL7 tentang Penyelenggara

Pemilihan Umum.

...... Januari 2O20

Pendaftar

DAI"TAR RTWAYAT HIDI'PCALOil ANGGOTA PA.ITITIA PEMILIIIAN KECAMA,TAIT

PAS

PHOTO

3X4 CM

1. Nama2. Jenis Kelamin3. Tempat Tg1. lahir/ Usia4. Pekeqaan I Jabatan5. Alamat6. Status Perkawinan

7. Pekeg'aan8. Riwayat Pendidikan

Pengalaman Peke{aana. Khusus kepemiluan

b. Non Kepemiluan

10. Karya Tulis/ Publikasia. Khusus Kepemiluan/

Demokrasi

a. Belum/sudah/pernah kawin *)

b. Nama istri/ suami *)

c. Jumlah anak orang

ab

9

dc

e

c

c

a.

b

d

ba.

a

bcdabc

b. Non Kepemiluan

d11. Pengalaman Organisasr

No Nama Organisasi Jabatan Tahun1

c

3

12. l,ain-lain

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai buhipemenuhan syarat calon Panitia Pemilihan Kecamatan Kabupaten Tapa-nuli Selatan.

YaIg membuat pernyataan,

d.

4.

SURAT PERITYATAAN I'NTIIK CALON ANCIGOTAPANITIA PEMILIHAN I(ECAMA'IAIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........

Jenis Kelamin

Tempat Tg1. Lahir / Usia /........tahunPekerjaan / Jabatan

Alamat

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPKKabupaten Tapanuli Selatan :

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang DasarRepublik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,Bhinneka Tunggal Ika dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;3. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat

pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadianggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan daripengurus paratai politik yang bersangkutan;

4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telahmemperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yangdiancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

5. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;6. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP

Kabupaten / Kota atau Dewan Kehormatan (DKPP);7. Belum pernah manjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai

Anggota PPK;8. Tidak berada dalam ikatan perkawainal dengan sesarna Penyelenggara

Pemilu;9. Tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati danWali Kota dan Wakil Wali Kota;

10. Mempunyar kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis danberhitung;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatdigunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Panitia PemilihanKecamatan (PPK) Kabupaten Tapanuli Selatan.

, ..... Januari 2020Yang membuat pernyataan,

Materai

6000