kolitis ulserativa

14
ULCERATIF COLITIS (UC) Adalah salah satu bentuk utama dari IBD, yang merupakan penyakit kronik yang secara spesifik mempengaruhi mukosa dari rectum dan colon. Penyebab UC masih belum diketahui, namun telah ada kemajuan yang signifikan dalam mengidentifikasi genetic dan factor lingkungan yang memberi kontribusi terhadap pathogenesis UC. Manifestasi klinis dengan remisi dan eksaserbasi ditandai dengan adanya perdarahan rectum dan diare. Tidak ada obat-obatan yang secara definitive menyembuhkan UC. Tindakan surgical seperti proctocolectomy atau reseksi total dari kolon dan rectum merupakan tindakan kuratif definitive. 2,3 Ada beberapa factor lingkungan yang mungkin dicurigai menyebabkan UC. Hal ini termasuk merokok, diet, obat, geografik, dan status ekonomi-sosial, stress, agen microbial, dan app’endektomi. Walaupun tidak ada strain bakteri khusus, infeksi bakteri tetap merupakan kecurigaan karena pada percobaan dengan binatang baru lahir dengan lingkungan bebas bakteri, colitis tidak dapat berkembang. Namun yang menarik, appendektomi dan merokok tampaknya mempunyai peran protektif terhadap perkembangan UC. 3 PATOFISIOLOGI Patofisiologi UC masih belum jelas. Namun seperti yang telah disebutkan bahwa UC adalah penyakit radang kronis yang memiliki karakter episode peradangan intestinal yang rekuren dan diikuti oleh penyembuhan yang belum sempurna. Siklus peradangan yang berulang ini dapat menyebabkan penurunan fungsi usus yang kronik. Manifestasi klinis dari proses patologi ini adalah hasil dari interaksi yang tumpang tindih dari factor lingkungan, genetic, dan fungsi barrier mukosa. 3 Saat ini sedang dipelajari hilangnya toleransi terhadap flora enteric normal adalah kejadian mendasar dari pathogenesis UC. Mukosa usus secara berkesinambungan terekspos terhadap factor lingkungan. Toleransi mukosa yang optimal berada di jaringan sel mukosa baik yang memiliki fungsi imun atau non-imun. Adanya

Upload: ananda-yulian

Post on 05-Dec-2014

75 views

Category:

Documents


12 download

DESCRIPTION

kolitis

TRANSCRIPT

Page 1: kolitis ulserativa

ULCERATIF COLITIS (UC)

Adalah salah satu bentuk utama dari IBD, yang merupakan penyakit kronik yang secara spesifik mempengaruhi mukosa dari rectum dan colon. Penyebab UC masih belum diketahui, namun telah ada kemajuan yang signifikan dalam mengidentifikasi genetic dan factor lingkungan yang memberi kontribusi terhadap pathogenesis UC. Manifestasi klinis dengan remisi dan eksaserbasi ditandai dengan adanya perdarahan rectum dan diare. Tidak ada obat-obatan yang secara definitive menyembuhkan UC. Tindakan surgical seperti proctocolectomy atau reseksi total dari kolon dan rectum merupakan tindakan kuratif definitive. 2,3

Ada beberapa factor lingkungan yang mungkin dicurigai menyebabkan UC. Hal ini termasuk merokok, diet, obat, geografik, dan status ekonomi-sosial, stress, agen microbial, dan app’endektomi. Walaupun tidak ada strain bakteri khusus, infeksi bakteri tetap merupakan kecurigaan karena pada percobaan dengan binatang baru lahir dengan lingkungan bebas bakteri, colitis tidak dapat berkembang. Namun yang menarik, appendektomi dan merokok tampaknya mempunyai peran protektif terhadap perkembangan UC.3

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi UC masih belum jelas. Namun seperti yang telah disebutkan bahwa UC adalah penyakit radang kronis yang memiliki karakter episode peradangan intestinal yang rekuren dan diikuti oleh penyembuhan yang belum sempurna. Siklus peradangan yang berulang ini dapat menyebabkan penurunan fungsi usus yang kronik. Manifestasi klinis dari proses patologi ini adalah hasil dari interaksi yang tumpang tindih dari factor lingkungan, genetic, dan fungsi barrier mukosa.3

Saat ini sedang dipelajari hilangnya toleransi terhadap flora enteric normal adalah kejadian mendasar dari pathogenesis UC. Mukosa usus secara berkesinambungan terekspos terhadap factor lingkungan. Toleransi mukosa yang optimal berada di jaringan sel mukosa baik yang memiliki fungsi imun atau non-imun. Adanya disregulasi dari imunitas mukosa dapat menyebabkan suatu respon peradangan yang tidak terkontrol yang diduga sebagai penyebab dari mekanisme UC.3

Sitokin juga berperan dalam manifestasi peradangan intestinal baik local maupun sistemik. Sitokin yang pro-inflamatory seperti interleukin (IL)-1, IL-6, IL-8, dan tumor necrosis factor-, dan prostaglandin E2 dan leukotrien B4 juga terlibat dalam perluasan peradangan mukosa, sementara IL-4 dan IL-10 memainkan peradangan intestinal seperti dalam proses mekanisme penyembuhan.3

PATOLOGI

Pada pemeriksaan gross patologi, mukosa kolon tampak bengkak dan padat. Seiring dengan jalannya penyakit, mukosa mulai terkikis meninggalkan pulau-pulau kecil mukosa yang

Page 2: kolitis ulserativa

mirip dengan polip namun sebenarnya pseudopolip. Erosi mukosa sering bersatu membentuk ulkus yang linier dan fisura superficial yang merusak mukosa yang tersisa, yang menjadi rapuh dan kemerahan yang mengurangi lipatan haustra. Karena sering terjadi rekuren, sering meninggalkan ulkus superficial granular yang sudah sembuh dan tumpang tindih dengan mukosa yang tapuh dan menebal dengan peningkatan vaskularisasi.3

Secara histologist, lesi awal terdiri dari infiltrasi sel-sel radang, terutama PMN, ke dalam kripta pada dasar mukosa, membentuk abses kripta. Abses-abses kripta ini kemudian bersatu dan mengalami deskuamasi membentuk ulkus. Tidak adanya fibrosis dan sedikitnya peradangan transmural menyingkirkan kemungkinan CD. Walaupun pada UC biasanya proses terdapat pada mukosa dan submukosa, tetapi pada bentuk yang paling berat dari UC, seperti Toxic Megacolon dan Colitis fulminan, proses penyakit dapat mencapai lapisan muscular dalam dari kolon bahkan mencapai serosa.3

Page 3: kolitis ulserativa
Page 4: kolitis ulserativa

GAMBARAN KLINIS

Pasien dengan episode ringan biasanya muncul dengan diare berdarah, sakit perut, dan demam. Walaupun penyakit ini pada awalnya terbatas pada rectosigmoid, namun dapat menjalar ke proksimal pada sebagian besar kasus. Pada persentase yang lebih kecil (25%) muncul dengan serangan sedang dengan gejala utama adalah diare berdarah. Pada jumlah kecil pasien (15%) UC dapat berubah menjadi fulminan. Pasien-pasien ini biasanya datang dengan gejala onset yang tiba-tiba diare berdarah yang sering, demam tinggi penurunan berat badan, dan nyeri tekan seluruh perut.1,2,3

Pemeriksaan fisik biasanya dihubungkan dengan durasi, penyebaran dan derajat beratnya penyakit. Penurunan berat badan dan pucat biasanya muncul pada episode akut, disertai dengan perubahan fungsi metabolic. Pada periode aktif, abdomen, terutama pada daerah kolon terdapat nyeri tekan. Serangan akut atau bentuk fulminan dari penyakit dapat muncul dalam keadaan surgical akut abdomen, disertai dengan demam dan penurunan bising usus. Pada pasien dengan toxic megacolon, distensi abdomen dapat dijumpai.3

Manisfestasi ekstra intestinal dari UC dapat terlihat pada beberapa system organ. Biasanya banyak berhubungan dengan aktifitas penyakit dan respon terhadap pengobatan dengan kortikosteroid, imunosupresif, atau operasi. Kelainan hati dan traktus biliaris sering terdapat pada pasien dengan UC (80%). Sklerosing kolangitis, satu dari komplikasi yang paling sulit dari UC terdapat pada 1-4% pasien. Walaupun beberapa pasien memberi respon terhadap kolektomi, sebagian besar menunjukkan progresi dari penyakit hati walaupun sudah mengalami reseksi kolon.3

DIAGNOSIS

Tidak ada laboratorium, radiografi atau tes histologik yang secara definitive menegakkan diagnosis dari UC; diagnosis akhir biasanya berasal dari hasil eksklusi. Akan tetapi endoskopi dapat berarti dalam menegakkan diagnosis, pilihan terapi. Pada UC 90-95% terdapat pada rectum, sigmoidoskopi fleksibel adalah langkah awal dalam menegakkan diagnosis. Kolonoskopi dapat berguna dalam menentukan perjalanan dan keaktifan dari penyakit ini, terutama pada pasien yang tidak jelas atau dicurigai keganasan.2,3

Pada pasien dengan fulminan atau UC berat, sebuah foto abdomen polos dapat berguna, terutama pada pencitraan yang lebih invasive dapat berbahaya. Foto abdomen dapat menunjukkan dilatasi dari kolon atau toxic megacolon pada 3-5% pasien. Dilatasi biasanya muncul pada kolon transversum namun pada semua bagian kolon. Foto polos juga berguna untuk mendeteksi udara bebas dalam intraperitoneal, menunjukkan adanya perforasi.3

Suatu seri dari pemeriksaan intestinal bawah atau barium enema berguna pada sebagian besar pasien, namun berbahaya pada toxic megacolon.

Page 5: kolitis ulserativa
Page 6: kolitis ulserativa
Page 7: kolitis ulserativa

MANAJEMEN MEDIKAMENTOSA

Table 20-2. Medical Management of Ulcerative Colitis

ACTIVE DISEASE

Distal colon

Sulfasalazine or 5-ASA (oral or topical) or in combination

Topical corticosteroid

Extensive corticosteroid

Sulfasalazine or oral 5-ASA

Moderate-severe disease

Distal colon

Topical or oral 5-ASA (or in combination with sulfasalazine)

Oral sulfasalazine

Topical or oral corticosteroid

Extensive colitis

Oral sulfasalazine or 5-ASA

Oral corticosteroid

Infliximab

Severe-fulminant disease

Distal or extensive colitis

Intravenous corticosteroids

Intravenous cyclosporine

MAINTENANCE THERAPY

Distal colitis

Sulfasalazine or 5-ASA (oral or topical)

Page 8: kolitis ulserativa

Azathioprine or 6-mercaptopurine

Extensive colitis

Sulfasalazine or oral 5-ASA

Azathioprine or 6-mercaptopurine

MANAJEMEN SURGIKAL

INDIKASI SURGIKAL PADA UC

SURGICAL EMERGENCIES

Fulminant coitis unresponsive to IV corticosteroids

Toxic megacolon with impending perforation

Massive unrelenting hemorrhage

Colonic perforation

Total obstruct]ion from stricture

Acute intractable colitis

ELECTIVE SURGERY

Intractability or failure of maximal medical therapy

Mucosal dysplasia

Intolerable side effects of medications

Stricture formation without obstruction

Dysplasia-associated lesion or mass (DALM)

Malignancy of the colon or rectum

Anorectal complications

Extraintestinal manifestations

Growth retardation, primarily in children and adolescents

Page 9: kolitis ulserativa

Table 20-4. Surgical Options for the Emergency and Elective Management of Ulcerative Colitis

Procedure Indications Contraindications Advantages Disadvantages

SURGICAL EMERGENCIES

Subtotal colectomy with end ileostomy

Life threatening emergencies

Massive hemorrhage from colon and rectum

Allow option for IPAA; low risk

Requires second operation; may develop rectal recurrence of disease

Proctocolectomy with end ileostomy

Life threatening emergencies

Severe toxic or unstable patient

Definitive treatment

No option for IPAA; moderate risk for perineal

Blow-hole colostomy with end ieostomy

Life threatening emergencies

Rarely, if ever, indicated

Short, simple decompression procedure

Diseased colon and rectum retained

ELECTIVE PROCEDURE

Total proctocolectoy with Brooke ileostomy

Patients wanting to avoid risks of IPAA; elderly; poor sphincter function; rectal cancer

Patients aversion to permanent ileostomy; obesity; life threatening emergenies

Eliminates all disease-bearing mucosa; single operation

Potential for nerve injury in the perineal and pelvic dissection; permanent ileostomy; delayed perineal wound healing; mechanical problems with stoma; high risk of SBO

Subtotal coectomy with ileorectal anastomosis

No rectal involvement; avoid permanent stoma and IPAA; young women of childbearing age

Poor sphincter tone or dysfunction; active rectal or perianal disease; colonic or rectal

One-stage operation; complete continence with good function; low risk of pelvic

30% recurrence rate conversion to ileostomy; risk of rectal cancer requiring lifelong

Page 10: kolitis ulserativa

to preserve fertility

dysplasia; or frank cancer

nerve injury; eliminates stoma

surveillance

Total proctocolectomy with Kock pouch

Alternative to conventional ileostomy for patients desiring to preserve continence; poor sphincter tone; low rectal cancer; failed IPAA; conversion from ileostomy

Possibility of Crohn’s disease; previous resection of small bowel; patients over 60 years old; obesity; coexisting medical illness

Avoids ileostomy; patients remain continent; good quality of life; improved body image over ileostomy

High reoperation rate (35%) due to nipple valve dysfunction or failure; high fistula rate; pouchitis

Total colectomy, mucosal proctectoy and hand-sewn IPAA with temporary diverting loop ileostomy (two-stage operation)

Procedure of choice for ulcerative colitis; colonic dysplasia or cancer; indeterminate colitis

Poor resting tone anal sphincter dysfunction; low rectal cancer

Completely restorative; mucosectomy eliminates all disease-bearing mucosa; no disease recurrence; no cancer risk; good function; continence, and quality of life

Two-stage procedure; potential for nerve injury in the perineal and pelvic dissection; reduced fertility in females; mucosectomy and hand-sewn IPAA are technically demanding and difficult to learn; septic complications; pouchitis

Total proctocolectemy without mucosectomy and stapled IPAA with temporary diverting loop ileostomy (two-

Procedure of choice for ulcerative colitis, colonic dysplasia, cancer, or indeterminate

Procedure resting tone or anal sphincter dysfunction; low rectal cancers

Completely restorative; technically easier and faster than mucosectomy with hand-sewn IPAA; good function and

Two stage procedure; potential for nerve injury in the perineal and pelvic dissection; risk of disease recurrence and

Page 11: kolitis ulserativa

stage operation) colitis continence; good quality of life

rectal cancer from retained mucosa requiring lifelong surveillance; reduced fertility in females; pouchitis

Laparoscopic total proctocolectomy with or without mucosectomy and IPAA

Procedure of choice for UC, colonic dysplasia or cancer; indeterminate colitis; young age

Poor resting tone or anal sphincter dysfunction; low rectal cancer; obesity

Completely restorative; good function and continence; good quality of life; better cosmesis; reduced postoperative ileus and pain; fewer psychological complications

Prolonged operative time and expense; potential for nerve injury in the perineal and pelvic dissection; risk of rectal cancer from retained mucosa requiring lifelong surveillance; reduced fertility in females; pouchitis

Daftar pustaka:

1. Brunicardi, Anderson, Billiar, Dunn, Hunter, Pollock. Schwart’s Principles of Surgery, 8 th ed: New York; Mc Graw Hill. 2004

2. Zinner, Ashley. Maingot’s abdominal operations, 11th ed: New York; McGraw Hill. 2006

3. David B., Sachar MD., Aaron E., Walfish MD. Inflammatory bowel disease, January 2007

Page 12: kolitis ulserativa