kolitis ulserativa
DESCRIPTION
kolitisTRANSCRIPT
ULCERATIF COLITIS (UC)
Adalah salah satu bentuk utama dari IBD, yang merupakan penyakit kronik yang secara spesifik mempengaruhi mukosa dari rectum dan colon. Penyebab UC masih belum diketahui, namun telah ada kemajuan yang signifikan dalam mengidentifikasi genetic dan factor lingkungan yang memberi kontribusi terhadap pathogenesis UC. Manifestasi klinis dengan remisi dan eksaserbasi ditandai dengan adanya perdarahan rectum dan diare. Tidak ada obat-obatan yang secara definitive menyembuhkan UC. Tindakan surgical seperti proctocolectomy atau reseksi total dari kolon dan rectum merupakan tindakan kuratif definitive. 2,3
Ada beberapa factor lingkungan yang mungkin dicurigai menyebabkan UC. Hal ini termasuk merokok, diet, obat, geografik, dan status ekonomi-sosial, stress, agen microbial, dan app’endektomi. Walaupun tidak ada strain bakteri khusus, infeksi bakteri tetap merupakan kecurigaan karena pada percobaan dengan binatang baru lahir dengan lingkungan bebas bakteri, colitis tidak dapat berkembang. Namun yang menarik, appendektomi dan merokok tampaknya mempunyai peran protektif terhadap perkembangan UC.3
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi UC masih belum jelas. Namun seperti yang telah disebutkan bahwa UC adalah penyakit radang kronis yang memiliki karakter episode peradangan intestinal yang rekuren dan diikuti oleh penyembuhan yang belum sempurna. Siklus peradangan yang berulang ini dapat menyebabkan penurunan fungsi usus yang kronik. Manifestasi klinis dari proses patologi ini adalah hasil dari interaksi yang tumpang tindih dari factor lingkungan, genetic, dan fungsi barrier mukosa.3
Saat ini sedang dipelajari hilangnya toleransi terhadap flora enteric normal adalah kejadian mendasar dari pathogenesis UC. Mukosa usus secara berkesinambungan terekspos terhadap factor lingkungan. Toleransi mukosa yang optimal berada di jaringan sel mukosa baik yang memiliki fungsi imun atau non-imun. Adanya disregulasi dari imunitas mukosa dapat menyebabkan suatu respon peradangan yang tidak terkontrol yang diduga sebagai penyebab dari mekanisme UC.3
Sitokin juga berperan dalam manifestasi peradangan intestinal baik local maupun sistemik. Sitokin yang pro-inflamatory seperti interleukin (IL)-1, IL-6, IL-8, dan tumor necrosis factor-, dan prostaglandin E2 dan leukotrien B4 juga terlibat dalam perluasan peradangan mukosa, sementara IL-4 dan IL-10 memainkan peradangan intestinal seperti dalam proses mekanisme penyembuhan.3
PATOLOGI
Pada pemeriksaan gross patologi, mukosa kolon tampak bengkak dan padat. Seiring dengan jalannya penyakit, mukosa mulai terkikis meninggalkan pulau-pulau kecil mukosa yang
mirip dengan polip namun sebenarnya pseudopolip. Erosi mukosa sering bersatu membentuk ulkus yang linier dan fisura superficial yang merusak mukosa yang tersisa, yang menjadi rapuh dan kemerahan yang mengurangi lipatan haustra. Karena sering terjadi rekuren, sering meninggalkan ulkus superficial granular yang sudah sembuh dan tumpang tindih dengan mukosa yang tapuh dan menebal dengan peningkatan vaskularisasi.3
Secara histologist, lesi awal terdiri dari infiltrasi sel-sel radang, terutama PMN, ke dalam kripta pada dasar mukosa, membentuk abses kripta. Abses-abses kripta ini kemudian bersatu dan mengalami deskuamasi membentuk ulkus. Tidak adanya fibrosis dan sedikitnya peradangan transmural menyingkirkan kemungkinan CD. Walaupun pada UC biasanya proses terdapat pada mukosa dan submukosa, tetapi pada bentuk yang paling berat dari UC, seperti Toxic Megacolon dan Colitis fulminan, proses penyakit dapat mencapai lapisan muscular dalam dari kolon bahkan mencapai serosa.3
GAMBARAN KLINIS
Pasien dengan episode ringan biasanya muncul dengan diare berdarah, sakit perut, dan demam. Walaupun penyakit ini pada awalnya terbatas pada rectosigmoid, namun dapat menjalar ke proksimal pada sebagian besar kasus. Pada persentase yang lebih kecil (25%) muncul dengan serangan sedang dengan gejala utama adalah diare berdarah. Pada jumlah kecil pasien (15%) UC dapat berubah menjadi fulminan. Pasien-pasien ini biasanya datang dengan gejala onset yang tiba-tiba diare berdarah yang sering, demam tinggi penurunan berat badan, dan nyeri tekan seluruh perut.1,2,3
Pemeriksaan fisik biasanya dihubungkan dengan durasi, penyebaran dan derajat beratnya penyakit. Penurunan berat badan dan pucat biasanya muncul pada episode akut, disertai dengan perubahan fungsi metabolic. Pada periode aktif, abdomen, terutama pada daerah kolon terdapat nyeri tekan. Serangan akut atau bentuk fulminan dari penyakit dapat muncul dalam keadaan surgical akut abdomen, disertai dengan demam dan penurunan bising usus. Pada pasien dengan toxic megacolon, distensi abdomen dapat dijumpai.3
Manisfestasi ekstra intestinal dari UC dapat terlihat pada beberapa system organ. Biasanya banyak berhubungan dengan aktifitas penyakit dan respon terhadap pengobatan dengan kortikosteroid, imunosupresif, atau operasi. Kelainan hati dan traktus biliaris sering terdapat pada pasien dengan UC (80%). Sklerosing kolangitis, satu dari komplikasi yang paling sulit dari UC terdapat pada 1-4% pasien. Walaupun beberapa pasien memberi respon terhadap kolektomi, sebagian besar menunjukkan progresi dari penyakit hati walaupun sudah mengalami reseksi kolon.3
DIAGNOSIS
Tidak ada laboratorium, radiografi atau tes histologik yang secara definitive menegakkan diagnosis dari UC; diagnosis akhir biasanya berasal dari hasil eksklusi. Akan tetapi endoskopi dapat berarti dalam menegakkan diagnosis, pilihan terapi. Pada UC 90-95% terdapat pada rectum, sigmoidoskopi fleksibel adalah langkah awal dalam menegakkan diagnosis. Kolonoskopi dapat berguna dalam menentukan perjalanan dan keaktifan dari penyakit ini, terutama pada pasien yang tidak jelas atau dicurigai keganasan.2,3
Pada pasien dengan fulminan atau UC berat, sebuah foto abdomen polos dapat berguna, terutama pada pencitraan yang lebih invasive dapat berbahaya. Foto abdomen dapat menunjukkan dilatasi dari kolon atau toxic megacolon pada 3-5% pasien. Dilatasi biasanya muncul pada kolon transversum namun pada semua bagian kolon. Foto polos juga berguna untuk mendeteksi udara bebas dalam intraperitoneal, menunjukkan adanya perforasi.3
Suatu seri dari pemeriksaan intestinal bawah atau barium enema berguna pada sebagian besar pasien, namun berbahaya pada toxic megacolon.
MANAJEMEN MEDIKAMENTOSA
Table 20-2. Medical Management of Ulcerative Colitis
ACTIVE DISEASE
Distal colon
Sulfasalazine or 5-ASA (oral or topical) or in combination
Topical corticosteroid
Extensive corticosteroid
Sulfasalazine or oral 5-ASA
Moderate-severe disease
Distal colon
Topical or oral 5-ASA (or in combination with sulfasalazine)
Oral sulfasalazine
Topical or oral corticosteroid
Extensive colitis
Oral sulfasalazine or 5-ASA
Oral corticosteroid
Infliximab
Severe-fulminant disease
Distal or extensive colitis
Intravenous corticosteroids
Intravenous cyclosporine
MAINTENANCE THERAPY
Distal colitis
Sulfasalazine or 5-ASA (oral or topical)
Azathioprine or 6-mercaptopurine
Extensive colitis
Sulfasalazine or oral 5-ASA
Azathioprine or 6-mercaptopurine
MANAJEMEN SURGIKAL
INDIKASI SURGIKAL PADA UC
SURGICAL EMERGENCIES
Fulminant coitis unresponsive to IV corticosteroids
Toxic megacolon with impending perforation
Massive unrelenting hemorrhage
Colonic perforation
Total obstruct]ion from stricture
Acute intractable colitis
ELECTIVE SURGERY
Intractability or failure of maximal medical therapy
Mucosal dysplasia
Intolerable side effects of medications
Stricture formation without obstruction
Dysplasia-associated lesion or mass (DALM)
Malignancy of the colon or rectum
Anorectal complications
Extraintestinal manifestations
Growth retardation, primarily in children and adolescents
Table 20-4. Surgical Options for the Emergency and Elective Management of Ulcerative Colitis
Procedure Indications Contraindications Advantages Disadvantages
SURGICAL EMERGENCIES
Subtotal colectomy with end ileostomy
Life threatening emergencies
Massive hemorrhage from colon and rectum
Allow option for IPAA; low risk
Requires second operation; may develop rectal recurrence of disease
Proctocolectomy with end ileostomy
Life threatening emergencies
Severe toxic or unstable patient
Definitive treatment
No option for IPAA; moderate risk for perineal
Blow-hole colostomy with end ieostomy
Life threatening emergencies
Rarely, if ever, indicated
Short, simple decompression procedure
Diseased colon and rectum retained
ELECTIVE PROCEDURE
Total proctocolectoy with Brooke ileostomy
Patients wanting to avoid risks of IPAA; elderly; poor sphincter function; rectal cancer
Patients aversion to permanent ileostomy; obesity; life threatening emergenies
Eliminates all disease-bearing mucosa; single operation
Potential for nerve injury in the perineal and pelvic dissection; permanent ileostomy; delayed perineal wound healing; mechanical problems with stoma; high risk of SBO
Subtotal coectomy with ileorectal anastomosis
No rectal involvement; avoid permanent stoma and IPAA; young women of childbearing age
Poor sphincter tone or dysfunction; active rectal or perianal disease; colonic or rectal
One-stage operation; complete continence with good function; low risk of pelvic
30% recurrence rate conversion to ileostomy; risk of rectal cancer requiring lifelong
to preserve fertility
dysplasia; or frank cancer
nerve injury; eliminates stoma
surveillance
Total proctocolectomy with Kock pouch
Alternative to conventional ileostomy for patients desiring to preserve continence; poor sphincter tone; low rectal cancer; failed IPAA; conversion from ileostomy
Possibility of Crohn’s disease; previous resection of small bowel; patients over 60 years old; obesity; coexisting medical illness
Avoids ileostomy; patients remain continent; good quality of life; improved body image over ileostomy
High reoperation rate (35%) due to nipple valve dysfunction or failure; high fistula rate; pouchitis
Total colectomy, mucosal proctectoy and hand-sewn IPAA with temporary diverting loop ileostomy (two-stage operation)
Procedure of choice for ulcerative colitis; colonic dysplasia or cancer; indeterminate colitis
Poor resting tone anal sphincter dysfunction; low rectal cancer
Completely restorative; mucosectomy eliminates all disease-bearing mucosa; no disease recurrence; no cancer risk; good function; continence, and quality of life
Two-stage procedure; potential for nerve injury in the perineal and pelvic dissection; reduced fertility in females; mucosectomy and hand-sewn IPAA are technically demanding and difficult to learn; septic complications; pouchitis
Total proctocolectemy without mucosectomy and stapled IPAA with temporary diverting loop ileostomy (two-
Procedure of choice for ulcerative colitis, colonic dysplasia, cancer, or indeterminate
Procedure resting tone or anal sphincter dysfunction; low rectal cancers
Completely restorative; technically easier and faster than mucosectomy with hand-sewn IPAA; good function and
Two stage procedure; potential for nerve injury in the perineal and pelvic dissection; risk of disease recurrence and
stage operation) colitis continence; good quality of life
rectal cancer from retained mucosa requiring lifelong surveillance; reduced fertility in females; pouchitis
Laparoscopic total proctocolectomy with or without mucosectomy and IPAA
Procedure of choice for UC, colonic dysplasia or cancer; indeterminate colitis; young age
Poor resting tone or anal sphincter dysfunction; low rectal cancer; obesity
Completely restorative; good function and continence; good quality of life; better cosmesis; reduced postoperative ileus and pain; fewer psychological complications
Prolonged operative time and expense; potential for nerve injury in the perineal and pelvic dissection; risk of rectal cancer from retained mucosa requiring lifelong surveillance; reduced fertility in females; pouchitis
Daftar pustaka:
1. Brunicardi, Anderson, Billiar, Dunn, Hunter, Pollock. Schwart’s Principles of Surgery, 8 th ed: New York; Mc Graw Hill. 2004
2. Zinner, Ashley. Maingot’s abdominal operations, 11th ed: New York; McGraw Hill. 2006
3. David B., Sachar MD., Aaron E., Walfish MD. Inflammatory bowel disease, January 2007