LAPORAN KASUS

KOLEDOKOLITIASIS

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI LAB/SMF BEDAH

FAKULTAS KEDIKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM MATARAM

2009

LAPORAN KASUS

I. Identitas pasien

Nama : Ny. “M”

Umur : 45 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Tanjung – Lombok Barat

Tanggal MRS : 31 maret 2009

Tanggal pemeriksaan : 15 April 2009

II. Anamnesis (Auto)

Keluhan utama : Nyeri perut kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan PKM tanjung dengan diagnosa suspek sirosis hepatis, pasien mengeluhkan

nyeri perut kanan atas sejak kurang lebih 3 bulan SMRS, keluhan memberat sejak 2 minggu

SMRS, nyeri dirasakan hilang timbul dan berlangsung sekitar 20-30 menit, nyeri dirasakan

pada perut kanan atas menjalar sampai ke bahu bagian belakang, nyeri muncul biasanya

setelah os makan terutama makan makanan yang berlemak, kadang disertai mual. Os

mengeluhkan badan kuning sejak 5 hari SMRS. 1 minggu SMRS os mengalami demam,

demam naik turun kadang disertai menggigil. BAK seperti teh sejak 2 minggu SMRS,

frekuansi BAK 3-4 kali/hari, nyeri saat BAK tidak ada. BAB 1x perhari berwarna seperti

dempul, konsistensi lembek, nyeri saat BAB tidak ada. Riwayat minum alkohol disangkal.

Riwayat mengkonsumsi obat-obatan disangkal.

Riwayat pengobatan : os dirawat di PKM Tanjung selama 4 hari sebelum akhirnya dirujuk ke

RSU Mataram.

Riwayat Penyakit Dahulu : Hepatitis (-), Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-).

Riwayat Penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama

dengan os.

Riwayat Alergi Makanan : Tidak ada

Riwayat Alergi Obat : Tidak ada

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

A. Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 82 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Temperatur : 37,4 C

B. Pemeriksaan Fisik

a. kepala-leher

- konjungtiva : anemis -/-

-sclera : ikterik +/+

THT : tampak tenang (DBN)

Pembesaran KGB : tidak ada

b. Thorax- Cardiovascular

Inspeksi : ikterik (+) simetris, retraksi tidak ada.

Palpasi : fremitus vokal dalam batas normal, krepitasi (-), pergerakan dinding dada (-).

Perkusi : sonor +/+, redup jantung +.

Auskultasi :

Pulmo : vesikuler +/+, ronki -/-, whezing -/-

Cardio : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

C. Abdomen

Inspeksi : ikterik (+), Distensi (-), Massa (-)

Auskultasi : Bising Usus normal

Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), Murphy Sign (+). Hepar : teraba 1 jari dibawah arcus

costa 12, permukaan licin, tepi rata, sudut lancip.

Anal – perianal : tidak ada kelainan

Extrimitas atas : ikterik +/+, edema -/-, akral hangat, pembesaran KGB aksila -/- .

Extrimitas bawah : ikterik +/+, edema -/-, akral hangat, pembesaran KGB -/- .

Pemeriksaan fisik lokalis :

- Sklera : ikterik +/+

- Abdomen : ikterik +, nyeri tekan epigastrium +, Murphy sign +

Pemeriksaan penunjang :

Laboratorium :

- Darah lengkap (31 maret 2009) :

Hb : 7,8 gr%

WBC : 10.200 /mm3

PLT : 250.000

HCT : 25,9

- DDR : (-)

- GDS : 114 mg%

- Kreatinin : 1,5 mg%

- Bilirubin total : 10,22 mg%, Bilirubin direk : 8,83 mg%

- SGOT/AST : 85 U/L

- SGPT/ALT : 69 U/L

- Alkali Phosphatase : 628 U/L

- Total protein : 7,1 g%, Albumin : 2,9 g%, Globulin : 4,2 g%

- HbsAg : (-)

- Anti HCV : (-)

- Urea : 70 mg%

Pemeriksaan UL (31 maret 2009) :

Bilirubin : +3

Bakteri : (-)

Jamur : (-)

USG (31 Maret 2009) :

- Empedu dilatasi

- Pelebaran saluran empedu intrahepatika

- Batu ductus choledokus multiple

Resume :

Pasien perempuan umur 45 tahun datang dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas yang

hilang timbul sejak sekitar 3 bulan SMRS, keluhan memberat sejak 2 minggu SMRS, nyeri

dirasakan hilang timbul dan berlangsung sekitar 20-30 menit, nyeri dirasakan pada perut

kanan atas menjalar sampai ke punggung, nyeri muncul biasanya setelah os makan terutama

makan makanan yang berlemak, kadang disertai mual. Os mengeluhkan badan kuning sejak 5

hari SMRS. 1 minggu SMRS os mengalami demam, demam naik turun kadang disertai

menggigil. BAK seperti teh sejak 2 minggu SMRS, nyeri saat BAK tidak ada. BAB 1x

perhari berwarna seperti dempul, nyeri saat BAB tidak ada. Sebelum di rujuk ke RSU

Mataram os dirawat di PKM Tanjung selama 4 hari.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

A. Vital sign ( Tensi, Nadi, Nafas, suhu) : Dalam batas normal.

B. Pemeriksaan Fisik

sclera ikterik +/+, badan ikterik, nyeri tekan epigastrium +, murphy sign +, Hepar : teraba 1

jari dibawah arcus costa 12, permukaan licin, tepi rata, sudut lancip.

Pemeriksaan laboratorium darah : Hb 7,8 gr% (Anemia sedang), DDR (-), GDS : 114 mg%,

Kreatinin : 1,5 mg%, Bilirubin total : 10,22 mg%, Bilirubin direk : 8,83 mg%, SGOT/AST :

85 U/L, SGPT/ALT : 69 U/L, Alkali Phosphatase : 628 U/L, Total protein : 7,1 g%, Albumin

: 2,9 g%, Globulin : 4,2 g%, HbsAg : (-), Anti HCV : (-)

Pemeriksaan UL : Bilirubin : +3, Bakteri : (-)

USG :

- Empedu dilatasi

- Pelebaran saluran empedu intrahepatika

- Batu ductus choledokus multiple

V. Diagnosis :

- Koledokolitiasis

- anemia

VI. Diferensial Diagnosis :

- Kolesistitis

- Tumor caput pankreas

- Hepatitis

VII. Rencana Terapi

- Infus RL

- Antibiotik

- Analgetik

- Transfusi PRC 2 kolf

- Operatif

VIII. Prognosis : Dubius ad bonam

Diskusi kasus

Pada anamnesis pada pasien didapatkan keluhan utama adalah nyeri pada perut kanan

atas yang hilang timbul keluhan ini dirasakan os sejak sekitar 3 bulan SMRS, nyeri dirasakan

pada perut kanan atas menjalar sampai ke bahu kanan , nyeri yang dirasakan os terjadi karena

adanya peregangan saluran empedu yang diakibatkan oleh penyumbatan atau obstruksi. Nyeri

pascapandrial kuadran kanan atas, biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak terjadi

antara 30 – 60 menit setelah makan, berakhir setelah beberapa jam dan kemudian pulih,

disebabkan oleh batu empedu. menetap, dan nyeri terutama timbul di daerah epigastrium.

Nyeri dapat menjalar ke abdomen kanan, ke pundak, punggung, jarang ke abdomen kiri dan

dapat menyerupai angina pektoris. Kolik bilier harus dibedakan dengan gejala dispepsia yang

merupakan gejala umum pada banyak pasien dengan atau tanpa kolelitiasis. Proses obstruksi

yang terjadi dapat diakibatkan oleh penyumbatan dari dalam saluran empedu atau dari luar

saluran empedu, dalam hal ini ada organ yang mendesak saluran empedu yang

mengakibatkan adanya penyempitan saluran empedu, proses pendesakan dapat berasal dari

pankreas, hepar atau organ abdomen lainnya. Nyeri muncul biasanya setelah os makan

terutama makan makanan yang berlemak, hal ini dikarenakan adanya rangsangan pada

kantung untuk mengeluarkan empedu, dalam hal ini terkait dengan fungsi garam empedu

untuk membantu dalam metabolisme lemak dalam tubuh. Penderita batu kandung empedu

baru memberi keluhan bila batu tersebut bermigrasi menyumbat duktus sistikus atau duktus

koledokus, sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari yang tanpa gejala (asimptomatik),

ringan sampai berat karena adanya komplikasi.

Os mengeluhkan badan kuning sejak 5 hari SMRS. Badan kuning dimulai dari mata

os kemudian setelah beberapa hari tangan dan kaki os terlihat kuning, Hal ini terjadi karena

adanya peningkatan bilirubin yang berasal dari proses pemecahan eritrosit. Ikterus dijumpai

pada 20 % kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin < 4,0 mg/dl). Apabila kadar bilirubin

tinggi, perlu dipfikirkan adanya batu di saluran empedu ekstra hepatic. Peningkatan bilirubin

direk terjadi karena adanya gangguan dalam transport bilirubin. Secara klinis,

hiperbilirunemia terlihat sebagai pigmentasi pada sklera dan kulit (kulit berwarna

kekuningan/ikterik) jika kadar bilirubin serum melebihi 2-2,5 mg/dl. Gejala ikterus sering

sulit dilihat pada orang yang memiliki kulit berwarna gelap. Gejala ikteus sering muncul

pertama pada mata karena pada sklera kaya akan jaringan elastin yang memiliki afinitas yang

tinggi terhadap bilirubin, sehingga ikterus pada sklera biasanya merupakan tanda yang

sensitif untuk menunjukan hiperbilirunemia yang menyeluruh. Gejala ikterus dapat

disebabkan oleh gejala yang berasal dari prehepatik, intrahepatik dan post hepatik. Beberapa

faktor yang mempengaruhi metabolisme bilirubin yaitu adanya gangguan proses produksi

yang berlebihan, uptake dan konjugasi hepar, transportasi dan ekresi. Proses produksi

bilirubin terjadi dalam retikuloendotaleal system (RES) yang berasal dari proses degradasi

hemoglobin. Hemoglobin yang lisis membentuk biliverdin yang dengan bantuan enzim

biliverdin reduktase dirubah menjadi bilirubin indirek. Bilirubin indirek dalam darah

berikatan dengan albumin untuk di metabolisme di hepar (masuk siklus enterohepatik), di

dalam hepar terjadi proses uptake yang akan diikat oleh protein Y dan Z yang terdapat dalam

sel hepar dengan bantuan enzim glukoronil tranferase bilirubin berikatan dengan asam

glukoronat yang pada akhirnya menjadi bilirubin direk yang akan dikeluarkan melalui saluran

empedu ke usus. Jika terjadi gangguan pada proses diatas maka akan menyebkan gangguan

dalam proses metabolisme tubuh.

Berdasarkan pemeriksaan fisik ditemukan adanya nyeri tekan epigatrium serta

Murphy sign. Murphy sign positif karena kandung empedu yang meradang. Pada perabaan

hepar ditemukan sedikit pembesaran hepar, hal ini biasa ditemukan pada kasus batu saluran

empedu karena fungsi hepar yang terganggu akibat aliran balik bilirubin direk ke hepar. Pada

kasus ini juga terdapat tanda trias charcot yakni demam kadang sampai menggigil, nyeri pada

daerah epigastrium dan ikterus, trias ini muncul akibat adanya peradangan pada kandung

empedu atau kolangitis.

Komponen utama dari batu empedu adalah kolesterol, sebagian kecil lainnya

terbentuk dari garam kalsium. Cairan empedu mengandung sejumlah besar kolesterol yang

biasanya tetap berbentuk cairan. Jika cairan empedu menjadi jenuh karena kolesterol, maka

kolesterol bisa menjadi tidak larut dan membentuk endapan di luar empedu. Batu empedu

lebih banyak ditemukan pada wanita dan faktor risikonya usia lanjut, Kegemukan (obesitas),

diet tinggi lemak dan Faktor keturunan.

Batu empedu bisa terbentuk di dalam saluran empedu jika empedu mengalami aliran

balik karena adanya penyempitan saluran atau setelah dilakukan pengangkatan kandung

empedu.Batu empedu di dalam saluran empedu bisa mengakibatkan infeksi hebat saluran

empedu (kolangitis), infeksi pankreas (pankreatitis) atau infeksi hati. Jika saluran empedu

tersumbat, maka bakteri akan tumbuh dan dengan segera menimbulkan infeksi di dalam

saluran. Bakteri bisa menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan infeksi di bagian tubuh

lainnya. Sebagian besar batu empedu dalam jangka waktu yang lama tidak menimbulkan

gejala, terutama bila batu menetap di kandung empedu. Kadang-kadang batu yang besar

secara bertahap akan mengikis dinding kandung empedu dan masuk ke usus halus atau usus

besar, dan menyebabkan penyumbatan usus (ileus batu empedu), yang lebih sering terjadi

adalah batu empedu keluar dari kandung empedu dan masuk ke dalam saluran empedu. Dari

saluran empedu, batu empedu bisa masuk ke usus halus atau tetap berada di dalam saluran

empedu tanpa menimbulkan gangguan aliran empedu maupun gejala.

Gambar 2 : Lokasi batu empedu

Terdapat tiga jenis batu kandung empedu : batu kolesterol, batu bilirubin/pigmen (kalsium

bilirubinat) dan batu campuran. Usia tersering penderita batu kandung empedu yakni 45-50

tahun. Lokasi batu empedu paling bayak terdapat pada kandung empedu sedangkan

sepertiganya terdapat pada duktus koledokus.

Pada kasus ini terdapat gangguan proses eksresi bilier bilirubin direk oleh sel

hepatosit yang menyebabkan masuknya kembali pigmen ini ke sirkulasi sistemik sehingga

terjadi hiperbilirubinemia terkonjugasi. Hambatan aliran empedu yang disebabkan oleh

sumbatan mekanik menyebabkan terjadi kolestasis, jika hambatan terjadi pada saluran atau

ductus maka dapat menyebabkan koledokolisis. BAB os berwarna putih dempul dikarenakan

sedikit atau tidak adanya sterkobilin yang berasal dari proses metabolisme bilirubin direk.

Berdasarkan hasil pemeriksaan USG terlihat adanya dilatasi kantung empedu,

pelebaran saluran empedu intrahepatika dan terdapat batu pada ductus choledokus yang

multiple. Batu empedu adalah timbunan kristal di dalam kandung empedu atau di dalam

saluran empedu. Batu yang ditemukan di dalam kandung empedu disebut kolelitiasis,

sedangkan batu di dalam saluran empedu disebut koledokolitiasis.

Gambaran1: gambaran USG batu saluran empedu

Karakteristik batu pigmen adalah bianya batu multiple dan meningkat seiring dengan

peningkatan usia serta memiliki kandungan kolesterol kurang dari 25 %.

Os mengeluhkan demam sejak kurang lebih 1 minggu SMRS. Hal ini terjadi

kemungkinan adanya proses infeksi pada kantung empedu (kolesistitis) yang ditandai dengan

demam yang dapat sampai menggigil. Terjadinya Kolesistitis akut merupakan komplikasi

penyakit batu empedu yang paling sering dan sering menyebabkan kedruratan abdomen,

khususnya diantara wanita usia pertengahan dan manula. Peradangan akut dari kandung

empedu berkaitan dengan obstruksi duktus sistikus, biasanya timbul dari impaksi batu

empedu kedalam duktus sistikus atau dalam infundibulum. Pada kasus ini anemia terjadi

karena perangan kronis yang terjadi pada kandung empedu. Respon peradangan selanjutnya

timbul mencakup distensi, edema, hipervaskularitas, dan hipertensi vena. Banyak pasien

dengan riwayat kolik biliaris episodic. Nyeri yang berkaitan dengan peradangan akut

kandung empedu, awal timbul dan karakternya sama dengan kolik biliaris, tetapi biasanya

menetap lebih dari 4-6 jam. Palpasi abdomen seringkali mencetuskan nyeri lepas. Tanda

Murphy positif, dan dalam 20% kasus dapat dipalpasi adanya massa. Manifestasi sistemik

dari peradangan (leukositosis dan hiperpireksia) membedakan kolesistitis akut dari kolik

biliaris sederhana. Pada kasus ini hasil pemeriksaan laboratorium darah ditemukan

peningkatan alkali fosfatase hal ini biasa terjadi pada fase akut kolesistitis.

Pankreatitis batu empedu terjadi dalam <15% semua pasien dengan batu empedu

simptomatik. Obstruksi sementara dari ampula Vateri oleh batu empedu merupakan faktor

paling umum yang menimbulkan komplikasi ini.

Nyeri akibat penyumbatan saluran tidak dapat dibedakan dengan nyeri akibat

penyumbatan kandung empedu. Penyumbatan menetap pada duktus sistikus menyebabkan

terjadinya peradangan kandung empedu (kolesistitis akut). Batu empedu yang menyumbat

duktus pankreatikus menyebabkan terjadinya peradangan pankreas (pankreatitis), nyeri,

jaundice dan mungkin juga infeksi.

Komplikasi

Komplikasi yang mungkin segera terjadi adalah:

* Perdarahan

* Peradangan pankreas (pankreatitis).

* Perforasi atau infeksi saluran empedu.

Pada 2-6% penderita, saluran menciut kembali dan batu empedu muncul lagi.

Pencegahan

Karena komposisi terbesar batu empedu adalah kolesterol, sebaiknya menghindari

makanan berkolesterol tinggi yang pada umumnya berasal dari lemak hewani.

Penatalaksanaan

Jika tidak ditemukan gejala, maka tidak perlu dilakukan pengobatan. Nyeri yang

hilang-timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangi makanan

berlemak. Jika batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun telah

dilakukan perubahan pola makan, maka dianjurkan untuk menjalani pengangkatan kandung

empedu (kolesistektomi). Pengangkatan kandung empedu tidak menyebabkan kekurangan zat

gizi dan setelah pembedahan tidak perlu dilakukan pembatasan makanan.

Kolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada tahun 1990 dan sekarang ini

sekitar 90% kolesistektomi dilakukan secara laparoskopi. Kandung empedu diangkat melalui

selang yang dimasukkan lewat sayatan kecil di dinding perut. Jenis pembedahan ini memiliki

keuntungan sebagai berikut:

*Mengurangi rasa tidak nyaman pasca pembedahan.

* Memperpendek masa perawatan di rumah sakit.

Teknik lainnya untuk menghilangkan batu kandung empedu adalah:

* Pelarutan dengan metil-butil-eter.

* Pemecahan dengan gelombang suara (litotripsi).

* Pelarutan dengan terapi asam empedu menahun (asam kenodiol dan asam ursodeoksikolik).

Batu saluran empedu bisa menyebabkan masalah yang serius, karena itu harus

dikeluarkan baik melalui pembedahan maupun melalui suatu prosedur yang disebut

endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Pada ERCP, suatu endoskop

dimasukkan melalui mulut, kerongkongan, lambung dan ke dalam usus halus.

Zat kontras radioopak masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang di

dalam sfingter oddi. Pada sfingterotomi, otot sfingter dibuka agak lebar sehingga batu

empedu yang menyumbat saluran akan berpindah ke usus halus. ERCP dan sfingterotomi

telah berhasil dilakukan pada 90% kasus. Kurang dari 4 dari setiap 1.000 penderita yang

meninggal dan 3-7% mengalami komplikasi, sehingga prosedur ini lebih aman dibandingkan

pembedahan perut. ERCP saja biasanya efektif dilakukan pada penderita batu saluran empedu

yang lebih tua, yang kandung empedunya telah diangkat.

Daftar pustaka

1. C. Devid, Jr. Sabiston, 2000, Sistem Empedu, Sars MG, L John Cameron, Dalam Buku

Ajar Bedah, Edisi 2, hal 121, Penerbit EGC, Jakarta.

2. Mansjoer A. etal, 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I, Ed.3. hal 510-512. Penerbit

Media Aesculapius, FKUI, Jakarta.

3. Schwartz, S.I., 1994, Principles of Surgery, McGraw-Hill Inc, United States of America

4. Sherlock. S, Dooley J. Disease of the Liver and Biliary Sistem, 9th ed. London: Blackwell

Scientific Publication, 1993.

5. Sjamsuhidajat R, Wim de jong, 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi II, Penerbit Buku

Kedokteran, EGC, Jakart