: Ket : Lembar 1 : UPTD/Instansi PelaksanaKecamatan : Lembar 2 : Untuk yang bersangkutanKabupaten/Kota : Lembar 3 : Desa/Kelurahan

Lembar 4 : Kecamatan

Kode Wilayah :

Nama Kepala Keluarga :Nomor Kartu Keluarga :BAYI / ANAK1. Nama :2. Jenis kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan3. Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya4. Tempat kelahiran :5. Hari dan Tanggal lahir : Hari6. Pukul :7. Jenis kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya8. Kelahiran ke : 1. 2. 3. 4. ………………9. Penolong kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya10. Berat bayi :11. Panjang bayi : Cm

I B U1. NIK :2. Nama lengkap :3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur4. Pekerjaan :5. Alamat :

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kotab. Kecamatan d. Provinsi

6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA7.8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn

A Y A H1. NIK :2. Nama lengkap :3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur4. Pekerjaan :5. Alamat :

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kotab. Kecamatan d. Provinsi

6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA7. :

PELAPOR1. NIK :2. Nama lengkap :3. Umur :4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan5. Pekerjaan :6. Alamat :

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kotab. Kecamatan d. Provinsi

SAKSI I1. NIK :2. Nama lengkap :3. Umur :4. Pekerjaan :5. Alamat :

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kotab. Kecamatan d. Provinsi

SAKSI II1. NIK :2. Nama lengkap :3. Umur :4. Pekerjaan :5. Alamat :

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kotab. Kecamatan d. Provinsi

………………, …………………. 20…..

Tahun

Pelapor

( …………………..……………… )

Bln

Tahun

Thn

Tahun

Kg

Saksi I

(…………………………………..)

KODE. F-2.01

Pemerintah Desa/Kelurahan

Kebangsaan

Kebangsaan

Tgl

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Kode . F-2.01

Saksi II

( . ..................................)

Kepada Yth. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Serdang Bedagai di- Sei Rampah Hal : Permohonan Penerbitan Akta Kelahiran Saya yang bertanda tangan dibawah ini, pelapor:

Nama : .................................................................................................................................

Umur : .................................................................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................................

.................................................................................................................................

dengan ini melaporkan peristiwa penting kependudukan (kelahiran) dan mohon kepada Bapak/Ibu

untuk menerbitkan akta kelahiran atas nama:

Nama : .................................................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : .................................................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

Anak Ke- : .................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, bersama ini turut saya lampirkan berkas-berkas

kelengkapan administrasi yaitu:

1. Akta Perkawinan/Akta Nikah orang tua (asli dan fotocopy) 2. Surat Keterangan Lahir dari bidan, dokter, klinik atau rumah sakit (asli dan fotocopy) 3. Kartu Keluarga (KK), (asli dan fotocopy) 4. Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) orang tua (asli dan fotocopy) 5. Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) 2 (dua) orang saksi (asli dan fotocopy) 6. Ijazah yang bersangkutan bagi yang memiliki (asli dan fotocopy) 7. Penetapan Pengadilan Negeri bagi yang melalui Penetapan pengadilan (fotocopy)

masing-masing rangkap 1 (satu)

Demikian permohonan ini saya sampaikan, apabila keterangan dan data-data yang saya

lampirkan tidak benar atau palsu, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-

undangan yang berlaku.

………………………….., ………………. 20 …

Pelapor

( ………………………………….. )

*) coret yang tidak perlu

Sei Rampah, 20… Kepada Yth: Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Serdang Bedagai di- Tempat

Perihal : Permohonan Penerbitan Keputusan Kepala Dinas tentang Pencatatan Dan Penerbitan Akta Lahir Terlambat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................................................

NIK : .......................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................

dengan ini memohon kepada Bapak/Ibu untuk menerbitkan Keputusan tentang

Pencatatan Akta Lahir Terlambat guna penerbitan (register dan kutipan) akta kelahiran

atas nama:

Nama : .......................................................................................................

NIK : .......................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*

Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................................................................

Anak ke- : .......................................................................................................

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, atas perhatian

Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

………………………….

Diterima oleh: Direkam oleh:

……………………….. ………………………..

Catatan:

* Coret yang tidak perlu