Pasien Tn.A umur 42 tahun pekerjaan penjual pecel ayam di jalanan. Pada saat menggoreng ikan kompornya meledak sehingga Tn. A tersebut kena luka bakar. Kejadian jam 19.00 di bawa ke rumah sakit jam 21 30. Setelah di rumah sakit dilakukan pengkajian oleh seorang perawat yang terkena luka adalah muka, kedua tangan depan belakang, dada depan saja, dan kedua kaki (depan belakang). a. Buatlah hitungan cairan 8 jam pertama dan 16 jam kemudian TB : 167 cm BB : 50 kg b. Berapa luas hitungan luka bakar?c. Buatlah diagnosa keperawatan, intervensi dan evaluasiJawaban a. Jumlah cairan yang dibutuhkan dalam 8 jam pertama adalah2 X 81% X 50 / 24 jam = 8100%/24 jamJadi selama 8 jam pertama yang harus diberikan adalah 8100 : 2 = 4050 mlSedangkan yang harus diberikan 16 jam kemudian adalah 4050 mlb. Luas hitungan luka bakar adalahMuka + kedua tangan depan belakang + dada depan saja + kedua kaki (depan belaakang)9% + 18 % + 18 % + 36% = 81%c. Diagnosa keperawatan ProblemEtiologiSymtomp

Resiko bersihan jalan nafas tidak efektifb.d obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas .Ditandai dengan :Suara nafas : ronkhiRR : 12 x/mKlien mengatakan susah bernafasKlien mengatakan sesak

Resiko tinggi kekurangan volume cairanb.d Kehilangan cairan melalui rute abnormal.Ditandai dengan :Mukosa bibir keringCapillary rafil : > 3 detikTD : 100/70RR : 12x/mN : 70x/mS : 380C

Resiko tinggi infeksi b.d pertahanan primer tidak adekuat Ditandai dengan :S : 380CPertumbuhan granulasi lambat

Intervensi Keperawatan Diagnosa KeperawatanRencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasional

Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas .Tujuan Bersihan jalan nafas tetap efektif.Kriteria hasil Buny nafas : vesikuler RR : 16-18 x/m Dipsnea (-)

.Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi.Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda.

Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan.

Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera

Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering.

Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril.

Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik.

Awasi 24 jam keseimbngan cairan, perhatikan variasi/perubahan.

Dugaan cedera inhalasi

Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medikObstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar.Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. Membantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi.Peningkatan sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi.Peningkatan sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi.Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru.

Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.Tujuan Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaikKriteria hasil : Mukosa bibir lembab Capilary rafil :