kista coklat

32
BAB III STATUS PENDERITA A. ANAMNESIS Tanggal 9 April 2015 jam 08.00 WIB 1. Identitas Penderita Nama : Ny. K Umur : 40 tahun Jenis Kelamin : Perempuan BB : 65 kg TB : 162 cm Pekerjaan : Swasta Alamat : Sidoharjo, Wonogiri Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam Tanggal Masuk : 9 April 2014 No RM : 01 26 59 XX 2. Keluhan Utama Pasien datang sendiri ke Poli Kandungan RSUD dr. Moewardi dengan keluhan nyeri di perut sejak 2 minggu yang lalu 3. Riwayat Penyakit Sekarang Seorang P 3 A 0 4 0 tahun datang sendiri dengan keluhan nyeri pada perut bagian kiri bawah yang dirasakan sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan diremas. Nyeri dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin tidak tertahankan, dirasakan berkurang bila berbaring

Upload: imatirp

Post on 12-Sep-2015

56 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

kasus kista coklat

TRANSCRIPT

BAB III

STATUS PENDERITA

A. ANAMNESIS

Tanggal 9 April 2015 jam 08.00 WIB

1. Identitas Penderita

Nama :Ny. KUmur: 40 tahun

Jenis Kelamin:Perempuan

BB: 65 kg

TB: 162 cm

Pekerjaan : Swasta

Alamat :Sidoharjo, Wonogiri

Status Perkawinan :Kawin

Agama:Islam

Tanggal Masuk:9 April 2014

No RM: 01 26 59 XX2. Keluhan Utama

Pasien datang sendiri ke Poli Kandungan RSUD dr. Moewardi dengan keluhan nyeri di perut sejak 2 minggu yang lalu3. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang P3A0 40 tahun datang sendiri dengan keluhan nyeri pada perut bagian kiri bawah yang dirasakan sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan diremas. Nyeri dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin tidak tertahankan, dirasakan berkurang bila berbaring dan bertambah parah bila tertekan. Pasien menyatakan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pernah berobat ke poli Obsgyn RSDM dengan diagnosis kistoma ovarii dengan leukositosis (16,3), kemudian dirawat jalan dan diberi obat. Pasien mengeluh nyeri saat haid dan pernah merasa nyeri saat berhubungan. Pasien mengeluh ada benjolan sejak 1 tahun yang lalu, sebelumnya pernah dioperasi di wonogiri (_+ 1 tahun yang lalu) dengan post Laparotomi eksplorasi buka tutup atas indikasi kistoma ovarii suspek malignancy. Riwayat mens teratur 1 kali sebulan, sehari 2-3 kali ganti pembalut. Penurunan berat badan 6 kg selama 1 tahun. Demam (-), riwayat keputihan (-), mual (-), muntah (-), Pasien tidak mengalami keluhan BAB/BAK, serta flatus. 4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa: Disangkal Riwayat hipertensi

: Disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus: Disangkal

Riwayat sakit ginjal

: Disangkal

Riwayat penyakit jantung: Disangkal

Riwayat asma

: Disangkal Riwayat alergi obat/makanan: Disangkal

Riwayat keputihan

: Disangkal Riwayat operasi

: 1 tahun yang lalu a.i kista ovarii5. Riwayat Haid

Menarche

: 14 tahun

Lama menstruasi: 6 hari

Siklus menstruasi: 28 hari

6. Riwayat ObstetriInfertil sekunder selama 9 tahun

7. Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali, lama 17 tahun dengan suami sekarang

8. Riwayat KB

Riwayat KB suntik selama 1 bulanB. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Interna

a. Keadaan Umum: Baik, Compos Mentis, Gizi kesan cukup

b. Tanda Vital :

Tensi

: 100/70 mmHg

Nadi

: 100 x / menit

Respiratory Rate : 20 x/menit

Suhu

: 36,50C

Skor Nyeri: 8c. Kepala : Mesocephal

d. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

e. THT : Dalam Batas Normal

f. Leher: Glandula tiroidea tidak membesar, JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening tidak membesar

g. Thorax :

1) Cor :

Inspeksi : Iktus Cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus Cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

2) Pulmo :

Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi

: Sonor/Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-), wheezing (-)

h. Abdomen:

Inspeksi

: Stria gravidarum (-), massa abnormal (-)

Auskultasi

: Peristaltik (+) normal

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (+) di inguinal sinistra, teraba massa kistik ukuran 1 jari di bawah umbilikus dengan batas kanan Linea Medio klavicularis dektra hingga linea medio clavicularis sinistra, batas bawah kesan masuk panggul , massa terfiksir, Tinggi fundus uteri tidak teraba, bising usus (+).

Perkusi

: Timpani di sebelah inguinalis sinistra, dan redup pada regio umbilikalis serta inguinalis dektra.i. Genital :

Inspekulo

: vulva uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio utuh, ostium uterina eksterna tertutup, darah (+).VT

: vulva uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio licin, OUE tertutup, A/P kanan kiri dalam batas normal, corpus uterus sebesar telur ayam, kesan menyatu dengan massa, nyeri adneksa kiri (+), darah (+), discharge (-)

j. Ekstremitas

:

Oedema

Akral dingin

- -

--

--

--

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan USG Transvaginal tanggal 16 April 2015Tampak vesica urinaria terisi cukup. Tampak uterus ukuran 7,5x4x9 cm. Tampak lesi hipoechoic sebagian hyperechoic multilobulare papiloform ukuran 11 x 10 cm dari adnexa kiri. Tak tampak cairan bebas intraabdomenKesan : Kesan gambaran kista coklat bilateralGambar 1. Hasil USG Transvaginal 16 April 20152. Laboratorium Darah tanggal 26 April 2015Hemoglobin : 12,0 gr/dl

Hematokrit: 37 %

Hitung Eritrosit: 4,18 x 106/uL

Hitung Leukosit : 18,4 x 103/uLHitung Trombosit: 541 x 103/uL

GDS : 181 mg/dl

Albumin: 3,3 g/dl

Kreatinin: 0,5 mg/dlNa: 132 mmol/ LK:4,0 mmol/ LCl: 106 mmol/ LHbsAg: NonreaktifTest Kehamilan: negative

CA 125: 18 U/ml

HbsAg: non reaktif

Kesan: Leukositosis, hiperglikemia, hipoalbuminemia, hiponatremia ringan.3. Hasil pemeriksaan Radiologi 9 April 2015

Abdomen 3 posisi

Tampak groundglass appearance yang terproyeksi di cavum abdomen dengan gambaran floating gas usus, centinel loop (+)

Tak tampak gambaran coiled spring/ herring bone sign.

Tak tampak gambaran udara bebas sub diafragma dan subhepatal

Tak tampak gambaran step ladder pathologisPre peritoneal fat line tak tampak kelainanKesimpulan:

Ascites

Centinel loop (+) di hipocondrium kanan menyokong gambaran kolik abdomen

D. SIMPULAN Seorang P3A0 40 tahun datang sendiri dengan keluhan nyeri pada perut bagian kiri bawah yang dirasakan sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan diremas. Nyeri dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin tidak tertahankan, dirasakan berkurang bila berbaring dan bertambah parah bila tertekan. Pasien menyatakan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pernah berobat ke poli Obsgyn RSDM dengan diagnosis kistoma ovarii dengan leukositosis (16,3), kemudian dirawat jalan dan diberi obat. Pasien mengeluh nyeri saat haid dan pernah merasa nyeri saat berhubungan. Pasien mengeluh ada benjolan sejak 1 tahun yang lalu, sebelumnya pernah dioperasi di wonogiri (_+ 1 tahun yang lalu) dengan post Laparotomi eksplorasi buka tutup atas indikasi kistoma ovarii suspek malignancy. Riwayat mens teratur 1 kali sebulan, sehari 2-3 kali ganti pembalut. Penurunan berat badan 6 kg selama 1 tahun. Demam (-), riwayat keputihan (-), mual (-), muntah (-), Pasien tidak mengalami keluhan BAB/BAK, serta flatus. Hasil inspekulo vulva uretra menyatakan vulva uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio utuh, ostium uterina eksterna tertutup, darah (+). Hasil vaginal toucher didapatkan vulva uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio licin, OUE tertutup, A/P kanan kiri dalam batas normal, corpus uterus sebesar telur ayam, kesan menyatu dengan massa, nyeri adneksa kiri (+), darah (+), discharge (-). Hasil laboratorium darah menyatakan adanya leukositosis, hiperglikemia, hipoalbuminemia, serta hiponatremia ringan. Hasil Foto polos BNO abnomen 3 posisi menyatakan adanya Ascites serta Centinel loop (+) di hipocondrium kanan menyokong gambaran kolik abdomen. Hasil USG Transvaginal menyatakan kesan adanya kista coklat bilateral.E. DIAGNOSIS AWALKistoma ovarii suspek malignancy +abdominal pain+ Riwayat laparotomi +leukositosis (16,3)F. PROGNOSIS

Dubia ad malam

G. TERAPI

1. Mondok bangsal2. Inj Ketorolac 1 amp/12 jam3. Inj Ceftriaxone 2 gr/24jam4. Observasi dan evaluasi nyeri klinis di bangsal5. Usul kistektomi + Frozen section6. KIEH. FOLLOW UP

Evaluasi 9 April 2015 22.30wib

S : BNO jadiO :KU : sedang, Compos mentis, gizi kesan cukup

VS: TD: 120/80 mmg

RR : 20 x/menit

HR : 88 x/menit

T : 36,70C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thoraks : retraksi (-/-)

Leher: JVP tidak meningkat

Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)

Cor: I: IC tidak tampak

P : IC tidak meningkat

P : Batas jantung kesan tidak melebar

A : BJ I-II normal reguler, bising (-)

Abdomen: asites, NT (-), BU (+), TFU tidak teraba, tampak centinel loop, kolik

Genital : darah (-), discharge (-)

Ekstremitas : Oedem (-), akral dingin (-)

A: Kistoma ovarii suspek malignansi P :

1. Terapi lanjut

2. Obs nyeri dan tanda-tanda akut abdomen Evaluasi 10 April 2015 06.00 wib

S : nyeri (+)O :KU : baik, Compos mentis, gizi kesan cukup

VS: TD: 110/70 mmg

RR : 19 x/menit

HR : 86 x/menit

T : 36,80C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thoraks : retraksi (-/-)

Leher: JVP tidak meningkat

Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)

Cor: I: IC tidak tampak

P : IC tidak meningkat

P : Batas jantung kesan tidak melebar

A : BJ I-II normal reguler, bising (-)

Abdomen: supel, NT (+), BU (), TFU tidak teraba, teraba massa kistik di region supra pubik dan inguinal sinistra dengan ukuran 1 jari bawah pusat kanan kiri linea mid clavicularis dekstra sampai linea mid clavicularis sinistra, batas bawah kesan masuk panggul, terfiksir

Genital : darah (+), discharge (-)

Ekstremitas : Oedem (-), akral dingin (-)

A: Kistoma ovarii suspek malignansi + abdominal pain + riwayat laparotomy + leukositosis (16,3)P :

1. Observasi nyeri

2. Usul pemeriksaan staff bangsal3. Konsul divisi onkologi

4. Usul kistektomi + frozen section(persiapan op sesuai jadwal, konsul bedah digest

5. Injeksi ceftriakson 2gr/24 jam, injeksi ketorolac / 8jam

Evaluasi 10 April 2015 (staff)

P3A0 40 tahun

I. Laki-laki 15 tahun spontan

II. Laki-laki 11 tahun spontan

III. Perempuan 9 tahun spontan

Seorang P3 A0 40 tahun datang sendiri dengan keluhan nyeri perut bawah, nyeri seperti ditusuk-tusuk. Pasien sebelumnya pernah berobat ke rsdm poli kandungan dengan diagnosis kistoma ovarii curiga malignansi dengan leukositosis. Pasien rawat jalan dan diberi obat. Amenore (+), dispareuni (+), keputihan (+), pasien mengeluh terasa benjolan kurang lebih 1 tahun yang lalu, nyeri ulu hati (+), riwayat dipijat (-). Pasien pernah op di RSUD wonogiri kurang lebih 1 tahun yang lalu atas indikasi kistoma ovarii suspek malignansi (buka tutup). Setelah operasi sudah tidak nyeri, 3 minggu ini nyeri dan tidak pernah diberikan obat atau injeksi hormonal. S : nyeri (+)O :KU : baik, Compos mentis, gizi kesan cukup

VS: TD: 110/70 mmg

RR : 20 x/menit

HR : 86 x/menit

T : 36,50C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thoraks : retraksi (-/-)

Leher: JVP tidak meningkat

Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)

Cor: I: IC tidak tampak

P : IC tidak meningkat

P : Batas jantung kesan tidak melebar

A : BJ I-II normal reguler, bising (-)

Abdomen: supel, NT (+), BU (), TFU tidak teraba, teraba massa kistik di region supra pubik dan inguinal sinistra dengan ukuran 1 jari bawah pusat kanan kiri linea mid clavicularis dekstra sampai linea mid clavicularis sinistra, batas bawah kesan masuk panggul, terfiksir, tampak luka post op line mid Genital :VT dinding vagina dbn , OUE tertutup ,

Ekstremitas : Oedem (-), akral dingin (-)

USG : tampak VU

Tampak massa hipo.. , homogeny, multilaculare non poliforum, 7x4x9 cm di bag adneksa dextra

Tampak uterus dalam batas normal

Tampak massa hipo..homogeny, monolakulare non papiliferum, dengan ukuran 7x 2x 3cm di bagian adneksa sinistra,

Kesimpulan : kesan menggambarkan kista coklat bilateral.

A:kista coklat bilateral dengan riwayat laparotomy 1 tahun yang lalu ( buka tutup)P :

1. Konsul poli nyeri (anestesi)

2. Konsul bedah digest ( colon in loop)

3. .. Op bedah digest

4. Pro laparotomy

Evaluasi 10 April 2015 23.00 wib

S : diare 6x, nyeri ulu hati

O :KU : baik, Compos mentis, gizi kesan cukup

VS: TD: 120/80 mmg

RR : 20 x/menit

HR : 88 x/menit

T : 36,70C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thoraks : retraksi (-/-)

Leher: JVP tidak meningkat

Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)

Cor: I: IC tidak tampak

P : IC tidak meningkat

P : Batas jantung kesan tidak melebar

A : BJ I-II normal reguler, bising (-)

Abdomen: supel, NT (+), BU (+), TFU tidak teraba, teraba masa kistik satu jari di bawah pusat

Genital : darah (-), discharge (-)

Ekstremitas : Oedem (-), akral dingin (-)

A: Kistoma ovarii suspek malignansiP :

1. hidrodrop

2. Ranitidin bila perlu Evaluasi 10 April 2015 (staff) 09.15 wib

P3A0 40 tahun

IV. Laki-laki 15 tahun spontan

V. Laki-laki 11 tahun spontan

VI. Perempuan 9 tahun spontan

Seorang P3 A0 40 tahun datang sendiri dengan keluhan nyeri perut bagian kiri bawah, nyeri seperti ditusuk-tusuk. Pasien sebelumnya pernah berobat ke rsdm poli kandungan dengan diagnosis kistoma ovarii curiga malignansi dengan leukositosis. Pasien rawat jalan dan diberi obat. Amenore (+), dispareuni (+), keputihan (-), pasien mengeluh terasa benjolan kurang lebih 1 tahun yang lalu, nyeri ulu hati (+), riwayat dipijat (-). Pasien pernah op di rsud wonogiri kurang lebih 1 tahun yang lalu atas indikasi kistoma ovarii suspek malignansi (buka tutup). Setelah operasi sudah tidak nyeri, 3 minggu ini nyeri dan tidak pernah diberikan obat atau injeksi hormonal. Menstruasi teratur 1 x sebulan, 5-7 hari/ siklus, 2-3x ganti pembalut/ hari.

BB 6 kg dalam 3 bulan, BAK dbn, BAB nyeri (+)

RPD ; DM,hipertensi, alergi, asma : disangkal

Tahun 2014 laparotomi . Atas indikasi kista ovarii ( PA tidak adaS : nyeri (+)O :KU : baik, Compos mentis, gizi kesan cukup

VS: TD: 110/70 mmg

RR : 19 x/menit

HR : 86 x/menit

T : 36,50C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thoraks : retraksi (-/-)

Leher: JVP tidak meningkat

Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)

Cor: I: IC tidak tampak

P : IC tidak meningkat

P : Batas jantung kesan tidak melebar

A : BJ I-II normal reguler, bising (-)

Abdomen: supel, NT (+), BU (), TFU tidak teraba, teraba massa kistik di region supra pubik dan inguinal sinistra dengan ukuran 1 jari bawah pusat kanan kiri linea mid clavicularis dekstra sampai linea mid clavicularis sinistra, batas bawah kesan masuk panggul, terfiksir, tampak luka post op line mid

Genital :VT vu tenang, dinding vagina dbn , OUE tertutup, CU sebesar telur ayam, teraba benjolan bawah .. dari adneksa kiri sebesar telur angsa, terfiksir, nyeri adneksa kiri (+), a/ kanan dbn, darah (+), ddischarge (-).

Ekstremitas : Oedem (-), akral dingin (-)

USG : tampak VU terisi ..

Tampak massa hipo.. , homogeny, multilaculare non poliforum, 7x4x9 cm di bag adneksa dextra

Tampak uterus dalam batas normal

Tampak massa hipo..homogeny, dengan gambaran grand slass appearance, multiokulare 4x5x3,8 cm, non papilifoum

Kesan menyekung gambaran endometrium, kesan lengket pada uterus, cairan bebas(-)

Kesimpulan : kesan menggambarkan kista coklat bilateral.

A: kista coklat + riwayat laparotomy 1 tahun yang lalu ( buka tutup)P :1. Konsul div fertilitas dan endokrinologi

2. Usul kistektomi prolaparotomi

3. Lacak laporan op yang dulu4. Konsul bedah digest ( colon in lap)

Evaluasi 11 April 2015 06.00wib

S : nyeri (+)O :KU : baik, Compos mentis, gizi kesan cukup

VS: TD: 110/70 mmg

RR : 20 x/menit

HR : 88 x/menit

T : 36,70C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thoraks : retraksi (-/-)

Leher: JVP tidak meningkat

Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)

Cor: I: IC tidak tampak

P : IC tidak meningkat

P : Batas jantung kesan tidak melebar

A : BJ I-II normal reguler, bising (-)

Abdomen: supel, NT (+), teraba massa kistik 1 jari di bawah pusar batas kanan kiri LMSC-LMSD , bawah kesan masuk pinggul, terfiksir, TFU tidak teraba.

Genital : darah (+), discharge (-)

Ekstremitas : Oedem (-), akral dingin (-)

A: Kistoma coklat riwayat laparotomy 1 tahun yang lalu (buka tutup) P :

1. Konsul div fertilitas dan endokrinologi2. Usul kistektomi prolaparotomi

3. Lacak laporan op yang dulu

4. Pro colon in loop5. Konsul bedah digest Evaluasi 12 April 2015 06.00wib

S : nyeri (+)O :KU : baik, Compos mentis, gizi kesan cukup

VS: TD: 120/70 mmg

RR : 22 x/menit

HR : 92 x/menit

T : 36,80C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thoraks : retraksi (-/-)

Leher: JVP tidak meningkat

Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)

Cor: I: IC tidak tampak

P : IC tidak meningkat

P : Batas jantung kesan tidak melebar

A : BJ I-II normal reguler, bising (-)

Abdomen: supel, NT (+), teraba massa kistik 1 jari di bawah pusar batas kanan kiri LMSC-LMSD , bawah kesan masuk panggul, terfiksir, TFU tidak teraba.

Genital : darah (+), discharge (-)

Ekstremitas : Oedem (-), akral dingin (-)

A: Kistoma coklat riwayat laparotomy 1 tahun yang lalu (buka tutup) P :

1. Histerektomi prolaparatomi

2. Pro colon in loop (13-4-15)

3. Injeksi ampicillin 1g/8 jam

4. Injeksi ketorolac 1 amp/ 8 jam

Evaluasi 13 April 2015 06.00wib

S : nyeri perut (+), nyeri pinggang kanan (+)O :KU : sedang, Compos mentis, gizi kesan cukup

VS: TD: 120/70 mmg

RR : 22 x/menit

HR : 92 x/menit

T : 36,70C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thoraks : retraksi (-/-)

Leher: JVP tidak meningkat

Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)

Cor: I: IC tidak tampak

P : IC tidak meningkat

P : Batas jantung kesan tidak melebar

A : BJ I-II normal reguler, bising (-)

Abdomen: supel, NT (+), teraba massa kistik 1 jari di bawah pusar batas kanan kiri LMSC-LMSD , bawah kesan masuk panggul, terfiksir, TFU tidak teraba.

Genital : darah (-), discharge (-)

Ekstremitas : Oedem (-), akral dingin (-)

A: Kistoma coklat riwayat laparotomy 1 tahun yang lalu (buka tutup) P :

1. Colon in loop hari ini , hasil jadi ( lap ulang bedah

2. Injeksi ampicillin 1g/8 jam

3. Injeksi ketorolac 1 amp/ 8 jam

4. Pro kistektomi prolaparotomi ( tunggu jadwal

5. Usul USG abdomen

T: klinik nyeri

Paracetamol 3x1

Alprazolam 0-0-1 Evaluasi 14 April 2015 06.00wib

S : nyeri perut (+), nyeri pinggang (+)O :KU : sedang, Compos mentis, gizi kesan cukup

VS: TD: 120/70 mmg

RR : 22 x/menit

HR : 92 x/menit

T : 36,70C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thoraks : retraksi (-/-)

Leher: JVP tidak meningkat

Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)

Cor: I: IC tidak tampak

P : IC tidak meningkat

P : Batas jantung kesan tidak melebar

A : BJ I-II normal reguler, bising (-)

Abdomen: supel, NT (+),teraba massa ksistik yang abnormal padabatas kanan kiri LMSC-LMSD , kesan masuk panggul, terfiksir, TFU tidak teraba.

Genital : darah (-), discharge (-)

Ekstremitas : Oedem (-), akral dingin (-)

A: Kistoma coklat riwayat laparotomy 1 tahun yang lalu (buka tutup) P :

1. Hasil colon in loop (-)( lap bedah digest

2. Injeksi ampicillin 1g/8 jam

3. Injeksi ketorolac 1 amp/ 8 jam

4. Pro kistektomi prolaparotomi ( tunggu jadwal

5. Usul USG abdomen

Evaluasi 15 April 2015 06.00wib

S : nyeri (+)O :KU : sedang, Compos mentis, gizi kesan cukup

VS: TD: 120/70 mmg

RR : 22 x/menit

HR : 92 x/menit

T : 36,70C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thoraks : retraksi (-/-)

Leher: JVP tidak meningkat

Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)

Cor: I: IC tidak tampak

P : IC tidak meningkat

P : Batas jantung kesan tidak melebar

A : BJ I-II normal reguler, bising (-)

Abdomen: supel, NT (+), teraba massa ksistik yang abnormal pada batas kanan kiri LMSC-LMSD , kesan masuk panggul, terfiksir, TFU tidak teraba.

Genital : darah (-), discharge (-)

Ekstremitas : Oedem (-), akral dingin (-)

A: Kistoma coklat riwayat laparotomy 1 tahun yang lalu (buka tutup) P :1. Injeksi ampicillin 1g/8 jam

2. Injeksi ketorolac 1 amp/ 8 jam

3. Pro kistektomi prolaparotomi ( tunggu jadwal

4. Usul USG abdomen

Evaluasi 16 April 2015 06.00wib

S : nyeri (+)O :KU : sedang, Compos mentis, gizi kesan cukup

VS: TD: 130/80 mmg

RR : 20 x/menit

HR : 88 x/menit

T : 36,50C

VAS : 6

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thoraks : retraksi (-/-)

Leher: JVP tidak meningkat

Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)

Cor: I: IC tidak tampak

P : IC tidak meningkat

P : Batas jantung kesan tidak melebar

A : BJ I-II normal reguler, bising (-)

Abdomen: supel, NT (+), teraba massa kistik 1 jari bawah pusar, BU (+) 16x / menit

Genital : darah (-), discharge (-)

Ekstremitas : Oedem (-), akral dingin (-)

A: Kistoma coklat bilateral dengan riwayat laparotomy 1 tahun yang lalu (buka tutup) P :1. Injeksi ampicillin 1g/8 jam

2. Injeksi ketorolac 1 amp/ 8 jam

3. Konsul ulang bedah digest

4. Tunggu hasil USG abdomen

Evaluasi 17 April 2015 06.00wib

S : nyeri (+)O :KU : sedang, Compos mentis, gizi kesan cukup

VS: TD: 130/80 mmg

RR : 20 x/menit

HR : 80 x/menit

T : 36,50C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thoraks : retraksi (-/-)

Leher: JVP tidak meningkat

Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)

Cor: I: IC tidak tampak

P : IC tidak meningkat

P : Batas jantung kesan tidak melebar

A : BJ I-II normal reguler, bising (-)

Abdomen: supel, NT (+), teraba massa kistik 1 jari bawah pusar

Genital : darah (-), discharge (-)

Ekstremitas : Oedem (-), akral dingin (-)

A: Kistoma coklat bilateral dengan riwayat laparotomy 1 tahun yang lalu (buka tutup) P :1. Injeksi ampicillin 1g/8 jam

2. Injeksi ketorolac 1 amp/ 8 jam

3. Jawaban bedah digest (-)

Evaluasi 18 April 2015 06.00wib

S : nyeri (+)O :KU : sedang, Compos mentis, gizi kesan cukup

VS: TD: 120/80 mmg

RR : 20 x/menit

HR : 80 x/menit

T : 36,70C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thoraks : retraksi (-/-)

Leher: JVP tidak meningkat

Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)

Cor: I: IC tidak tampak

P : IC tidak meningkat

P : Batas jantung kesan tidak melebar

A : BJ I-II normal reguler, bising (-)

Abdomen: supel, NT (+), teraba massa kistik 1 jari bawah perut

Genital : darah (-), discharge (-)

Ekstremitas : Oedem (-), akral dingin (-)

A: Kistoma coklat bilateral dengan riwayat laparotomy 1 tahun yang lalu (buka tutup) P :1. Prohisterektomi

2. Injeksi ampicillin 1g/8 jam

3. Injeksi ketorolac 1 amp/ 8 jam

4. Jawaban bedah digest (-)

5. Lapor dr Asih Sp.OG ( 14.00 wib advice lapor ulang dr Laqif Sp.OG perlu pemeriksaan MSCT dulu atau langsung dilakukan tindakan operasi.

a. Saran bangsal : persiapan operasi hari selasa, lapor ulang ke divisi FER karena length of stay pasien terlalu lama.

b. Tidak perlu MSCT

Evaluasi 19 April 2015 06.00wib

S : nyeri (+)O :KU : sedang, Compos mentis, gizi kesan cukup

VS: TD: 120/80 mmg

RR : 20 x/menit

HR : 80 x/menit

T : 36,70C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thoraks : retraksi (-/-)

Leher: JVP tidak meningkat

Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)

Cor: I: IC tidak tampak

P : IC tidak meningkat

P : Batas jantung kesan tidak melebar

A : BJ I-II normal reguler, bising (-)

Abdomen: supel, NT (+), teraba massa kistik 1 jari bawah perut

Genital : darah (-), discharge (-)

Ekstremitas : Oedem (-), akral dingin (-)

A: Kistoma coklat bilateral dengan riwayat laparotomy 1 tahun yang lalu (buka tutup) P :1. Prohisterektomi( tunggu jadwal

2. MSCT (23-4-15)

3. Injeksi ampicillin 1g/8 jam

4. Injeksi ketorolac 1 amp/ 8 jam

Evaluasi 20 April 2015 06.00wib

S : nyeri (+)O :KU : sedang, Compos mentis, gizi kesan cukup

VS: TD: 120/80 mmg

RR : 20 x/menit

HR : 80 x/menit

T : 36,70C

VAS : 4

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thoraks : retraksi (-/-)

Leher: JVP tidak meningkat

Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)

Cor: I: IC tidak tampak

P : IC tidak meningkat

P : Batas jantung kesan tidak melebar

A : BJ I-II normal reguler, bising (-)

Abdomen: supel, NT (+), teraba massa kistik 1 jari bawah perut

Genital : darah (-), discharge (-)

Ekstremitas : Oedem (-), akral dingin (-)

A: Kistoma coklat bilateral dengan riwayat laparotomy 1 tahun yang lalu (buka tutup) P :1. Prohisterektomi ( tunggu jadwal

2. MSCT (23-4-15)

3. Injeksi ampicillin 1g/8 jam

4. Metronidazole 500 mg/ 8jam

5. Cek darah6. KIETerapi nyeri: paracetamol 3x1

Codein 2x 1

Alprazolam 12 mg 0-0-1

Lapor dr Laqif Sp.OG (K) :

Advice tidak perlu MSCT dulu

. operasi tidak perlu dari FER

Joint op dengan bedah digest

Lapor dr Soetrisno Sp.OG (K):

Acc operasi hari kamis (23-4-15)

Lapor dr Eriana Sp.OG (K) :

Advice injeksi endrolin 2x

Sebelumnnya lapor chief dr clinic

Evaluasi 21 April 2015 06.00wib

S : nyeri (+)O :KU : sedang, Compos mentis, gizi kesan cukup

VS: TD: 120/80 mmg

RR : 20 x/menit

HR : 80 x/menit

T : 36,70C

VAS : 4

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thoraks : retraksi (-/-)

Leher: JVP tidak meningkat

Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)

Cor: I: IC tidak tampak

P : IC tidak meningkat

P : Batas jantung kesan tidak melebar

A : BJ I-II normal reguler, bising (-)

Abdomen: supel, NT (+), teraba massa kistik 1 jari bawah perut

Genital : darah (-), discharge (-)

Ekstremitas : Oedem (-), akral dingin (-)

A: Kistoma coklat bilateral dengan riwayat laparotomy 1 tahun yang lalu (buka tutup) P :1. Prohisterektomi ( tunggu jadwal

2. MSCT (23-4-15)

3. Levofloxacin 1 amp/8jam

4. Metronidazole 500 mg/ 8jam

5. Injeksi adrenalin ( protocol6. Cek darah

Evaluasi 22 April 2015 06.00wib

S : nyeri berkurang O :KU : sedang, Compos mentis, gizi kesan cukup

VS: TD: 120/80 mmg

RR : 20 x/menit

HR : 80 x/menit

T : 36,70C

VAS : 4

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thoraks : retraksi (-/-)

Leher: JVP tidak meningkat

Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)

Cor: I: IC tidak tampak

P : IC tidak meningkat

P : Batas jantung kesan tidak melebar

A : BJ I-II normal reguler, bising (-)

Abdomen: supel, NT (+), teraba massa kistik 1 jari bawah perut

Genital : darah (-), discharge (-)

Ekstremitas : Oedem (-), akral dingin (-)

A: Kistoma coklat bilateral dengan riwayat laparotomy 1 tahun yang lalu (buka tutup) P :1. Prohisterektomi ( tunggu jadwal

2. MSCT (23-4-15)

3. Levofloxam 1 amp/8jam

4. Metronidazole 500 mg/ 8jam

5. Injeksi adrenalin ( protocol

6. KIE Evaluasi 23 April 2015 06.00wib

S : nyeri (-)O :KU : sedang, Compos mentis, gizi kesan cukup

VS: TD: 120/80 mmg

RR : 20 x/menit

HR : 80 x/menit

T : 36,70C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thoraks : retraksi (-/-)

Leher: JVP tidak meningkat

Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)

Cor: I: IC tidak tampak

P : IC tidak meningkat

P : Batas jantung kesan tidak melebar

A : BJ I-II normal reguler, bising (-)

Abdomen: supel, NT (+), teraba massa kistik 1 jari bawah perut

Genital : darah (-), discharge (-)

Ekstremitas : Oedem (-), akral dingin (-)

A: Kistoma coklat bilateral dengan riwayat laparotomy 1 tahun yang lalu (buka tutup) + leukositosis (18,4) + hiperglikemia (181)P :1. Prohisterektomi ((tunggu hasil MSCT)

2. MSCT (23-4-15)

3. Injeksi Levofloxacin 1 amp/24 jam

4. Inj Metronidazole 500 mg/ 8jam

5. KIE

6. Konsul interna ( cek urinalisa Evaluasi 24 April 2015 06.00wib

S : nyeri (-) O :KU : baik, Compos mentis, gizi kesan cukup

VS: TD: 110/80 mmg

RR : 20 x/menit

HR : 82 x/menit

T : 36,50C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thoraks : retraksi (-/-)

Leher: JVP tidak meningkat

Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)

Cor: I: IC tidak tampak

P : IC tidak meningkat

P : Batas jantung kesan tidak melebar

A : BJ I-II normal reguler, bising (-)

Abdomen: supel, NT (+), teraba massa kistik 1 jari bawah perut

Genital : darah (-), discharge (-)

Ekstremitas : Oedem (-), akral dingin (-)

A: Kistoma coklat bilateral dengan riwayat laparotomy 1 tahun yang lalu (buka tutup) + leukositosis (18,4) + hiperglikemia (181)P :1. Prohisterektomi ( (tunggu hasil MSCT abdomen)

2. Injeksi Levofloxam 500mg/24 jam

3. Inj Metronidazole 500 mg/ 8jam

4. KIE

5. Rencana operasi hari senin (27-4-15) dengan divisi onkologi dr Teguh Sp.OG (K)

Konfirmasi ulang dengan dr Teguh Sp.OG(K) sebelum op

Ambil hasil MSCT hari ini( jika sudah ada lapor dr Teguh Sp.OG (K)I. Perkembangan Hasil Laboratorium

Tabel 1. Perkembangan Hasil Laboratorium Pasien

PemeriksaanHasil

18/0421/04

Hematologi Rutin

Hemoglobin10,412,0

Hematokrit3137

Leukosit21,118,4

Trombosit460541

Eritrosit3,624.18

Golongan DarahAB

Hemostatis

PT14

APTT25,8

INR1.150

Kimia Klinik

GDS181

SGOT20

SGPT20

Albumin3,33,3

Creatinine0,5

Ureum25

Elektrolit

Na darah133132

K darah3,74

Cl darah103106

Lain-Lain

HbsAgnonreaktif

Tes Kehamilannegatif

Tumor Marker

(Ca 125)