1KISI KISI DOKUMEN UNTUK AKREDITASI 2012UNIT KEBIJAKANPEDOMANPENGORGANISASIANPEDOMANPELAYANANPROGRAM KERJA2011LAPORANPROGRAM KERJA2011PROGRAMKERJA 2012Rumah SakitIGDKamar OperasiIPIRawat JalanRekam MedisCSSDFarmasiLaboratoriumRadioloiRehabiltasi MedisGi!iKeperawatanKeuanan"mum#dministrasiPSDMPPIRSK$Panitia Farmasi dan %erapiKomite medis2BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASISASARAN KESELAMATAN PASIEN& SasaranKeselamatan PasienKeselamatan PasienIdentitas PasienPemasanan Gelan IdentitasSuri'al Sa(et) Che'klistKomunikasi *(ekti( Komunikasi +ia %elpon Rekam MedisObat ,ih alert Pemberian Obat ,ih #lertDa(tar Obat -orumDa(tar *lektrolit Konsentrat%epat Operasi Cu'i %anan Pena.uan Pasien Risiko Jatuh,and ,)ienePemasanan Gelan Pasien Resiko JatuhDa(tar Obat Denan *(ek MenantukRisiko Jatuh SeleksiPenadaan Pen)impananPemesanan/PeresepanPen'atatan 0transe'ribe1PendistribusianPersiapan 0preparin1Pen)aluran 0dispensin1PemberianPendukemntasianPemantauan 0monitorin13BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASITata Kelola Kepemimpia%KP ,ospital 2) LawsPendeleasian KewenananPendeleasian KewenananPembentukan Panitia *tik RS*tik PeawaiPela)ananPen'anaan #suhan dan Pela)anan RS dalam Pro3 RSKriteria Pendidikan4 Ketrampilam4 Penetahuan dan Penalaman#sesmenKebutuhan PasienOrentasi sta(Penadaan alat dan Obat RSDokumen SO%KPenilaian Kiner.a Pro(esionalDokumen KredensialDokumen Per.an.ian Kontrak5an dibutuhkan Sta( Pro(esionalPers)aratan Jabatan dan dokumen PendukunLaporan bulanan Kepala Dewan Penawas,asil Inspeksi dan RekomendasiDokumen 2ukti Proses Penetapan Misi RS2ukti Pelaksanaan Rapat Koordinasi denan %okoh Mas)arakatDokumen Pelaksanaan Surat tuasPro3l RS dan 2rosur RSDokumen Penadaan Fasilitas RS4 Obat alatKomite Medis Dala4 dokumen Kontrak %erkait Pela)anan KlinisPara Mana.er dalam dokumen Kontrak %erkait pela)anan klinisSK Pemilik tentan Restra dan Proram ker.aSK Direktur dan pe.abat lainn)a%im Mutu danKPRS4 proram ker.a4 laporanPenilian kiner.aSK I.in RS"ndanan rapat DI-K*SRapat 6 rapat seluruh RSMO" Dokter#udit Kiner.aLaporan Indikator Mutu4BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASIMaa!eme "a#ilita# $a Ke#elamataMFK Pedoman K$Panduan K$ KonstruksiPenanulanan4 Kebakaran ben'ana dan *7akuasiK$Pedoman Standar FasilitasPanduan penelolaan 2ahan dan limbah berbaha)aProsedur 8 *meren') Ganuan Listrik dan airSerti3kat surat KompetensiIdenti3kasi Sta(Penun.un Pedaan dan semua area )an berisiko keamanan,asil Pemeriksaan 3sikPanduan Penanulanan kebakaran Kewaspadaan ben'ana dan *7aKuasiIdenti3kasi (asilitas Fisik Identi3kasi/Da(tar/Lokasi 2$Identi3kasi 2$ 2uku Pemeliharaan / kalibrasiPenananan 2$ Surat *daran4 Spanduk Stiker dilaran merokok di linkunan RSPen)impanan 2$ Da(tar In7entaris seluruh peralatan medisPenunaan 2$ 2erita #'ara penarikan alat MedisPembelian #lat medisPemasanan Label 2$ Identi3kasi #rea 2eresiko Palin tini bila ter.adi keaalan listrik atau air Minun )an teranuPemeliharaan alat medisPelaporan dan intes7iasi tumpahan4 paparan dan insiden lainProram K$ 2$4 mana.emen *meren')4 penamananPemeliharaan alat transportasiPembuanan limbah berbaha)aKebakaran4 Peralatan medissistem utilitas4 #PD4 Pelatihan mana.emen resikoPemeliharaan -on Medis#PD Da(tar #rea 2erisiko ter.adi anuan air dan listrikPenarikan Produk atau Peralatan medisPenadaan alat Medis Da(tar Sumber air dan listrik alternati(Pemeliharaan dan Kalibrasialat2ukti Pemeliharaan air4 listrik4 7entilasi4 as Medis4 sistem kun'i#lat pelindun diri Penarikan alatLaranan merokokIdenti3kasi #rea berisiko ter.adi anuan air dan ListrikSistem "tilitiPenunaan sumber #ir4 Listrik Identi3kasi +entilasiIdenti3kasi Gas MedisIdenti3kasi sistem kun'i5Pemeliharaan air4 Listrik4 7entilasi4 as medis4 sistem kun'i67BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASIPEN%EG&AN DAN PENGENDALIAN IN"EKSIPPI Pedoman PPIRS ,and h)iene ,and h)iene Proram PPIRS%im PPIPedoman PenoranisasianPPIRSPnaduan SterilisasiPenhitunan linen #ssemen resiko in(eksiPanduan mana.emen Linen dan Laundr)Pembersiahan Cairan tubuh Serti3katPelatihan PPIPedoman Pela)anan PPIRSPanduan kamar OperasiPemakaian #PDLaporan hasil pemetaan Kuman dan Resistensi#ntibiotikPedoman Kamar isolasiPanduan #PDPenelolaan peralatan )an Kaduluwarsa,asil Pemeriksaan #irPembuanan sampah medis 4 non medisPeralatan Sinle "se )an diReuseLaporan kultur Kuman4 analisa OutbreakSanitasi Dapur dan Pen)iapan makananPPI terkait Dampak Reno7asiterhadap Kualitas udaraCeklist Pemakian alat*dukasi PPIRS Penananan pasien Isolasi MO" denan RS Pemilik In'ineratorPembonkaran KamarPenananan pasien denan in(eksi #irbornePerbandinan #nka In(eksi denan RS lainIdenti3kasi Risiko In(eksi Pelatihan 'u'i %ananPembuanan 2enda %a.am dan .arumPemisahan antara pasien denan pen)akit menular dari pasien lain )an berisiko tini )an renta karena Imunosupresed8BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASIK'ali()a#i$a Pe$i$i)a Sta*K*2IJ#K#- Pedoman SDM Pemberian +aksinasi dan Imunisasi 2ai Sta(Kredensial Sta( KeperawatanProram Ker.a Penempatan Sta( R#24 Orentasi sta( pelatihan0termasuk panduan diklat1%indak Lan.ut terhadap sta( )an terpapar pen)akit In(eksiusKredensial Sta( pro(esional kesehatanPemberian +aksinasi dan Imunisasi Sta(Meri7ew Kredensial sta( medisPenerimaan Sta( S%R4 SIK4 SIP4 I.asah sta( da(tar nama sta(Kewenanan klinisPenankatan Sta( #udit Medis*7aluasi Praktek pro(esionalPenilaian Kiner.a Rapat Komite MedisPanduan Standar Fasilitas+erti3kasi kredensialPenilian Kiner.a dokter4 perawat dan sta( lainLaporan Proram ker.aPenerimaan Sta( Jadwal MC" sta(ketenaaan9BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPODOKUMENIMPLEMENTASIMANAJEMENKOMUNIKASI DAN IN"ORMASIMKIPedoman Peroranisasian Rekam MedisIdenti3kasi Komunitas dan Populasi )an men.adi perhatian RSPemberian In(ormasi Proram Ker.a PKRSPedoman penoranisasian PKRSKomunikasi *(ekti( dalam Pemberian in(ormasi dan *dukasiPelaporan Data Cakupan RSProduk PKRSPedoman pela)anan PKRSPen)impanan/Retensi 2erkas RM2ahan materi *dukasiPedoman pela)anan Rekam MedisPerlindunan RM dari Kehilanan dan KerusakanProram ker.a *dukasiPerlindunan RM dan #kses penunaan tidak sahProram ker.a Rekam medisDa(tar simboldan sinkatan termasuk )an tidak boleh diunakanData Cakupan rekam medisSerti3kat pelatihan mana.emen In(ormasiDokumen In(ormasi lenkap RS10BABKEBIJAKANPEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASIMANAJEMEN PENGGUNAAN OBATMPO Pedoman pela)anan FarmasiPenelolaan Obat emerensiPenunaan Obat di RS ProramPelatihan teknik #septikPedoman PenoranisasianPenarikan obat Cara Identi3kasi dan pen)impanan obat )an dibawaoleh pasienDa(tar stok obat di RSCara pen)impanan )an tepat bai produk -utrisi Rekam MedisCara Obat Sample Disimpan dan dikendalikan Laporan -arkotik4 psikotropikPIO dan KonselinPenunaan Obat )an diketahui kadaluwarsa atau ketinalan .amanI.asah4 Serti3kat pelatihan4 surat I.in ker.aPemusnahan obat )an diketahui kadaluwarsa atau ketinalan .amanFormulariumPeresepan 4 pemesanan4 dan pen'atatan obat )an aman di RSMO" denan pihak luarProsedur )an menatur %indakan )an terkait denan penulisan Resep dan pemesanan )an tidak terba'aForm "sulan obat baru4 da(tarobat baruMenidenti3kasi *(ek )an tidak diharapkan pasien dan )an harus dilaporkan ke RS2ukti permintaan )an tidak tersedia di RSPenanulanan Penulisan Resep dan Pemesanaan )an tidak terba'a2erita a'ara pemusnahan Obat Kadaluwarsa4 obat KaduluwarsaPenananan obat Kadaluwarsa Lihat Resep/ *POPemusnahan obat Laporan IKP/K%D9aktu pemberian obat Laporan K-C11BABKEBIJAKANPEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASIPELAYANAN ANESTESI DAN BEDA&P#2 Pedoman Penoranisasian OKSedasi #sesmen Presedasi Rekam medisPedomanan pela)anan OKPanduan 2edah Pemberian Sedasi Rinan4 Modern4DalamForm Pemberian *dukasiPanduan pembuatan laporan operasiMonitorin selama anestesi Kriteria Pemindahahn Ruanan Paska Operasi#nestasi #sesmen Praanestesi Form Monitorin pas'a #nestesi#sesmen Pra anestesi dan Pra InduksiMonitorin selama Pas'a anestesiMana.emen -)eri Pela)anan 2edah12BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASIPELAYANAN PASIENPP Pela)anan kedokteran danKomunikasi Lisan dan tertulisPenananan penunaan pemberian darah dan komponen darahRekam medisPela)anan Pen)elamatanPela)anan kasus emerensiPasien berisiko tini )an memuat pasien denan perawatanForm Pemeriksaan Penun.anPedoman RadioloiPela)anan Resusitasi Pasien hidup dasar atau koma Serti3kat Penanan pasien Risiko tini13Pedoman trans(usi DarahPenananan4 penunaan4 pemberian darah dan Pasien risiko tini )an memuat pasien pen)akit menular atau Imuno Prorampenananan Pasien Resiko %iniPedoman Gi!i Pasien Risiko %ini )an memuat pasien pen)akit menular atau Pasien risiko tini )an memuatpasien denan peralatan )an kompleksPedoman Rekam MedisPasien risiko tini )an memuat pasien penunaan alat Pasien Risiko tini )an memeuat pasien penunaan alat PenikatPasien )an rentan4 lan.ut usia denan keterantunan Kasus *merensi%indakan pasien tentan pela)ananResusitasiPasien Risiko tini denan DialisisPersiapan Gi!iPen)impanan Gi!iPendistribusian Gi!iPen)apaan Gi!iPela)anan tahap terminal14BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASIPenunaan #lat laboratoriumPen)ediaan ReaensiaPen)impanan ReaensiaDistribusi ReaensiaPenetesan ReaensiaPenerimaan SpesimenIdenti3kasi SpesimenPenambilan SpesimenPeniriman SpesimenPembuanan SpesimenPenawetan SpisimenPen'atatan SpesimenKontrol mutuPenunaan #PD RadioloiPenananan 2ahan In(eksi RadioloiPembuanan 2ahan in(eksi RadioloiIdenti3kasi Risiko keselamatan RadioloiPelaporan ,asil RadioloiPenadaan peralatan RadioloiPemeliharaan alat RadioloiPenunaan alat RadioloiPen)ediaan : Ra)Pen)impanan : Ra)Distribusi : Ra)Pemeliharaan : Ra)Pen)impanan : Ra)Kontrol Mutu Radioloi15BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASIPELAYANAN PASIEN#PPedomanpenoranisasian#sesmen Gi!i #sesmen Gi!i Formulir #sesmen di Rekam MedisRadioloi Pedoman pela)anan #sesmen -)eri #sesmen -)eri Pelatihan dan serti3kat Sta(Pedoman penoranisasian#sesmen Risiko Jatuh #sesmen Risiko Jatuh Proram Ker.a Lab4 2$4 K$ LabPedomanan pela)aan#sesmen Indi7idual #sesmen Indu7idual Proram Ker.a Radioloi#sesmen Pasien %ahap terminal#sesmen Pasien %ahap terminalPenetapan hasil kritis dan amban -ilai Kritis#sesmen Ren'anan pemulanan pasien#sesmen Ren'anan pemulanan pasienDa(tar In7entaris alat#sesmen ulan untuk menetapkan respons terhadap Penobatandan meren'anakan penobatan atau untuk pemulanan pasien#sesmen ulan untuk menetapkan respons terhadapPenobatandan meren'anakan penobatan atau untuk pemulanan pasien2ukti Kalibrasi alat#sesmen Medis#sesmen keperawatan#sesmen Rawat Jalan#sesmen Rawat Inap#sesmen Pasien *merensi#sesmen sebelum tindakan anestesi 2edah#sesmen kebutuhan khususPenunaan #PD LabPenananan 2ahan In(eksiPembuanan 2ahahn in(eksiIdenti3kasi risiko keselamatanPelaporan hasilPelaporan hasil test dianostik)an krisisPenadaan peralatan laboratoriumPemeliharaan alat laboratoriumDa(tar ReaensiaPenerapan Rentan -ilai ru.ukanMO" L#2OR#%ORI"M L"#RDa(tar nama dokter ahliJadwal Dokter #hli16BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASIAKSES KE PELAYANAN DAN KOMUNITAS PELAYANAN#PK Skrinin pasien Skrinin triae pasien Rekam MedisPenda(taran Pasien Rawat Jalan dan penerimaan pasien Rawat InapPenda(taran pasien Rawat Jalan dan penerimaan pasien Rawat inapCeklist kriteria tran(er pasienIdenti3kasi Pasien Pemasanan Gelan identitas Serti3kat pelatihan skrinin triaePenundaan pela)anandan penelolaanPenundaan pela)anan dan penobatanSerti3kat pelatihan tran(er pasien%rans(er didalam atau ke luar RS%ran(er di dalam atau keluar RSMO" RS Ru.ukanRen'anan pemulanan pasienRen'ana pemulanan pasien 2uku pemeliharaantransportasi RSStandar pela)anan kedokteranPemberian in(ormasi pela)anan 0.enis4 hasil4 bia)a1Proram Diklat pelatihan skrinin %riaeIn(ormasi pela)anan Menurani atau membatasi hambatan di populasi pasienProram Diklat pelatihan tran(er pasien,ambatan di populasipasienPemeliharaan %ransportasi RSCek list dis'hane planin%ransportasi RS%riaePela)anan unit Intensi(Ru.ukan ke dalam atau ke luar RSKriteria Pindah atau masuk unit Intensi(/khusus17BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASIMILLINIUM DI+ELOPMENGOULSMDGS Pedoman penoranisasian PonekPelaksanaan kesehatan Maternal dan neonatusRawat abun Ren'ana stratei MGDSPedomanan pela)anan PonekPen)elenaran Ponek ;< .am di RSPonek ;< .am Ren'ana ker.a dan anaran MGDS%IM PO-*K Pedoman ,I+ Rawat abunibu dan ba)iInisiasi men)usun dini dan asi eklusi(Pelatihan tim ponek/,I+/DO%S%IM ,I+ Pedoman %2 Inisiasi men)usui dini dan #SI *ksklusi(Metode kanuru Pelatihan tim ponek ,I+/DO%S unit terkait%IM DO%S Perawatan metode kanuru pada22LRRu.ukan ponek ,I+ %2 Laporan keiatan ponek %2 ,I+Rumah Sakit sa)an ibu ba)iPenerimaan pasien %2 Serti3kasi pelatihan ponek/,I+/DO%SSkrinin ,I+ Pembentukan .e.arin internaldan *ksternal RSMuo Ru.ukan denan RS ru.ukanManaterial pela)anan %2 denan stratei DO%SPen)ediaan obat anti %2 Proram sa)an ibu dan ba)iPelaksanaan ru.ukan di Rumah SakitPen'atatan pasien mankir18BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASIPENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATANPASIENPMKP Pedoman PMKP = #rea prioritas Pelatihan PMKP Proram PMKPProses 7alidasi internalPenka.ian asesmen pasien risikoIndikator KPRSSentinel Peninkatan mutu RS RC#K-C Keselamatan pasien Form laporan IKP"pa)a peninkatan mutu pela)anan RS2ukti pen)ediaan alat untuk meninkatkan mutu2uku orentasi kar)awan baruLaporan K%D19BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASIPENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGAPPK Penoranisaian PKRS %eknik komunikasi )an e(ekti(Pemberian edukasi dan in(ormasiForm pemberian edukasiPedoman pela)anan PKRS#sesmen pasien kebutuhan edukasi+eri3kasi pemahaman pasien dan keluara terhadap materi edukasi2uku reistrasi edukasiCara pen)ampaian in(ormasi dan edukasi)an e(ekti(#sesmen kebutuhan *dukasi pasien dan keluaraRekam medis tentan asesmen pasien+eri3kasi pasien memahamu edukasiSPO Pemberian edukasi dan in(ormasiMOU UPK $i )om'ita#2ahan meteri edukasi >? berkaitan denan proses pen)akitSK Di, paitia PKRSPanduan rekam medis ;? berkaitan denan obat Proram PKRS$? berkaitan denan peralatanmedis )an diunakan2ahan materi edukasi