kisi-kisi daftar kebijakan panduan sop dari thers- akreditasi 2012

1

KISI – KISI DOKUMEN UNTUK AKREDITASI 2012

UNIT KEBIJAKAN PEDOMANPENGORGANISASIAN

PEDOMAN PELAYANAN PROGRAM KERJA 2011 LAPORAN PROGRAM

KERJA 2011PROGRAM KERJA

2012

Rumah Sakit

IGD

Kamar Operasi

IPI

Rawat Jalan

Rekam Medis

CSSD

Farmasi

Laboratorium

Radiologi

Rehabiltasi Medis

Gizi

Keperawatan

Keuangan

Umum

Administrasi

PSDM

PPIRS

K3

Panitia Farmasi dan Terapi

2

Komite medis

BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

6 SasaranKeselamatan Pasien

Keselamatan PasienIdentitas Pasien Pemasangan Gelang Identitas Surgical Safety Checklist

Komunikasi Efektif Komunikasi Via Telpon Rekam Medis

Obat High alert Pemberian Obat High Alert Daftar Obat NorumDaftar Elektrolit Konsentrat

Tepat Operasi Cuci Tangan Pengajuan Pasien Risiko Jatuh

Hand Hygiene Pemasangan Gelang Pasien Resiko Jatuh Daftar Obat Dengan Efek Mengantuk

Risiko Jatuh Seleksi

Pengadaan

Penyimpanan

Pemesanan/Peresepan

Pencatatan (transecribe)

Pendistribusian

Persiapan (preparing)

Penyaluran (dispensing)

Pemberian

Pendukemntasian

Pemantauan (monitoring)

3


Tata Kelola Kepemimpinan

TKP Hospital By Laws Pendelegasian Kewenangan Pendelegasian Kewenangan Pembentukan Panitia Etik RS

Etik Pegawai Pelayanan Pencanaan Asuhan dan Pelayanan RS dalam Profi RSKriteria Pendidikan, Ketrampilam, Pengetahuan dan Pengalaman

Asesmen Kebutuhan Pasien Orentasi staf

Pengadaan alat dan Obat RS Dokumen SOTK

Penilaian Kinerja Profesional Dokumen Kredensial

Dokumen Perjanjian KontrakYang dibutuhkan Staf Profesional

Persyaratan Jabatan dan dokumen Pendukung

Laporan bulanan Kepala Dewan Pengawas

Hasil Inspeksi dan Rekomendasi

Dokumen Bukti Proses Penetapan Misi RS

Bukti Pelaksanaan Rapat Koordinasi dengan Tokoh Masyarakat

Dokumen Pelaksanaan Surat tugas

Profil RS dan Brosur RS

Dokumen Pengadaan Fasilitas RS, Obat alat

Komite Medis Dala, dokumen Kontrak Terkait Pelayanan Klinis

Para Manajer dalam dokumen Kontrak Terkait pelayanan klinis

SK Pemilik tentang Restra dan Program kerja

SK Direktur dan pejabat lainnya

Tim Mutu dan KPRS, program kerja, laporan

Penilian kinerja

SK Ijin RS

Undangan rapat DINKES

Rapat – rapat seluruh RS

MOU Dokter

Audit Kinerja

Laporan Indikator Mutu

4


Manajemen Fasilitas dan Keselamatan MFK Pedoman K3 Panduan K3 Konstruksi Penanggulangan, Kebakaran

bencana dan Evakuasi K3

Pedoman Standar Fasilitas

Panduan pengelolaan Bahan dan limbah berbahaya

Prosedur : Emergency Gangguan Listrik dan air Sertifikat surat Kompetensi

Identifikasi Staf Pengunjung Pedagang dan semua area yang berisiko keamanan

Hasil Pemeriksaan fisik

Panduan Penanggulangan kebakaran Kewaspadaan bencana dan EvaKuasi

Identifikasi fasilitas Fisik Identifikasi/Daftar/Lokasi B3Identifikasi B3 Buku Pemeliharaan / kalibrasiPenanganan B3 Surat Edaran, Spanduk Stiker dilarang merokok di lingkungan RSPenyimpanan B3 Daftar Inventaris seluruh peralatan medisPenggunaan B3 Berita Acara penarikan alat Medis

Pembelian Alat medis Pemasangan Label B3 Identifikasi Area Beresiko Paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air Minun yang terganggu

Pemeliharaan alat medis Pelaporan dan intesvigasi tumpahan, paparan dan insiden lain

Program K3 B3, manajemen Emergency, pengamanan

Pemeliharaan alat transportasi

Pembuangan limbah berbahaya Kebakaran, Peralatan medissistem utilitas, APD, Pelatihan manajemen resiko

Pemeliharaan Non Medis APD Daftar Area Berisiko terjadi gangguan air dan listrikPenarikan Produk atau Peralatan medis

Pengadaan alat Medis Daftar Sumber air dan listrik alternatifPemeliharaan dan Kalibrasi alat Bukti Pemeliharaan air, listrik, ventilasi, gas Medis, sistem kunci

Alat pelindung diri Penarikan alat

Larangan merokok Identifikasi Area berisiko terjadi gangguan air dan Listrik

Sistem Utiliti Penggunaan sumber Air, Listrik Identifikasi Ventilasi

Identifikasi Gas Medis

Identifikasi sistem kunciPemeliharaan air, Listrik, ventilasi, gas medis, sistem kunci

5


PENCEGHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PPI Pedoman PPIRS Hand hygiene Hand hygiene Program PPIRS

Tim PPIPedoman Pengorganisasian PPIRS

Pnaduan Sterilisasi Penghitungan linen Assemen resiko infeksi

Panduan manajemen Linen dan Laundry Pembersiahan Cairan tubuh Sertifikat Pelatihan PPI

Pedoman Pelayanan PPIRS

Panduan kamar Operasi Pemakaian APD Laporan hasil pemetaan Kuman dan Resistensi Antibiotik

Pedoman Kamar isolasi Panduan APD Pengelolaan peralatan yang

Kaduluwarsa Hasil Pemeriksaan Air

Pembuangan sampah medis , non medis Peralatan Single Use yang di Reuse Laporan kultur Kuman, analisa Outbreak

Sanitasi Dapur dan Penyiapan makanan

PPI terkait Dampak Renovasi terhadap Kualitas udara Ceklist Pemakian alat

Edukasi PPIRS Penanganan pasien Isolasi MOU dengan RS Pemilik Incinerator

Pembongkaran Kamar Penanganan pasien dengan infeksi Airborne Perbandingan Angka Infeksi dengan RS lain

Identifikasi Risiko Infeksi Pelatihan cuci Tangan

Pembuangan Benda Tajam dan jarum

Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular dari pasien lain yang berisiko tinggi yang renta karena Imunosupresed

6


Kualifikasi dan Pendidikan Staf

KEBIJAKAN Pedoman SDM Pemberian Vaksinasi dan Imunisasi Bagi Staf

Kredensial Staf Keperawatan Program Kerja Penempatan Staf RAB, Orentasi staf pelatihan

(termasuk panduan diklat)

Tindak Lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit Infeksius

Kredensial Staf profesional kesehatan Pemberian Vaksinasi dan Imunisasi Staf

Merivew Kredensial staf medis

Penerimaan Staf STR, SIK, SIP, Ijasah staf daftar nama staf

Kewenangan klinis Pengangkatan Staf Audit MedisEvaluasi Praktek profesional

Penilaian Kinerja Rapat Komite Medis

Panduan Standar Fasilitas

Vertifikasi kredensial

Penilian Kinerja dokter, perawat dan staf lain

Laporan Program kerja

Penerimaan Staf Jadwal MCU staf

ketenagaan

7


MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI

MKIPedoman Perorganisasian Rekam Medis

Identifikasi Komunitas dan Populasi yang menjadi perhatian RS Pemberian Informasi Program Kerja PKRS

Pedoman pengorganisasian PKRS

Komunikasi Efektif dalam Pemberian informasi dan Edukasi Pelaporan Data Cakupan RS Produk PKRS

Pedoman pelayanan PKRS Penyimpanan/Retensi Berkas RM Bahan materi Edukasi

Pedoman pelayanan Rekam Medis

Perlindungan RM dari Kehilangan dan Kerusakan Program kerja Edukasi

Perlindungan RM dan Akses penggunaan tidak sah Program kerja Rekam medis

Daftar simbol dan singkatan termasuk yang tidak boleh digunakan

Data Cakupan rekam medis

Sertifikat pelatihan manajemen Informasi

Dokumen Informasi lengkap RS

8


MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

MPO Pedoman pelayanan Farmasi

Pengelolaan Obat emergengsi

Penggunaan Obat di RS Program Pelatihan teknik Aseptik

Pedoman Pengorganisasian

Penarikan obat Cara Identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien Daftar stok obat di RS

Cara penyimpanan yang tepat bagi produk Nutrisi Rekam Medis

Cara Obat Sample Disimpan dan dikendalikan Laporan Narkotik, psikotropik

PIO dan Konseling Penggunaan Obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

Ijasah, Sertifikat pelatihan, surat Ijin kerja

Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

Formularium

Peresepan , pemesanan, dan pencatatan obat yang aman di RS MOU dengan pihak luar

Prosedur yang mengatur Tindakan yang terkait dengan penulisan Resep dan pemesanan yang tidak terbaca

Form Usulan obat baru, daftar obat baru

Mengidentifikasi Efek yang tidak diharapkan pasien dan yang harus dilaporkan ke RS

Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS

Penanggulangan Penulisan Resep dan Pemesanaan yang tidak terbaca

Berita acara pemusnahan Obat Kadaluwarsa, obat Kaduluwarsa

Penanganan obat Kadaluwarsa Lihat Resep/ EPO

Pemusnahan obat Laporan IKP/KTD

Waktu pemberian obat Laporan KNC

9


PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH

PAB Pedoman Pengorganisasian OK

Sedasi Asesmen Presedasi Rekam medis

Pedomanan pelayanan OK Panduan Bedah Pemberian Sedasi Ringan, Modern,Dalam Form Pemberian Edukasi

Panduan pembuatan laporan operasi

Monitoring selama anestesi Kriteria Pemindahahn Ruangan Paska Operasi

Anestasi Asesmen Praanestesi Form Monitoring pasca Anestesi

Asesmen Pra anestesi dan Pra Induksi

Monitoring selama Pasca anestesi

Manajemen Nyeri Pelayanan Bedah


10PELAYANAN PASIEN PP Pelayanan kedokteran dan Komunikasi Lisan dan tertulis Penanganan penggunaan pemberian

darah dan komponen darahRekam medis

Pelayanan Penyelamatan Pelayanan kasus emergengsi Pasien berisiko tinggi yang memuat pasien dengan perawatan

Form Pemeriksaan Penunjang

Pedoman Radiologi Pelayanan Resusitasi Pasien hidup dasar atau koma Sertifikat Penangan pasien Risiko tinggi

Pedoman transfusi Darah Penanganan, penggunaan, pemberian darah dan kompenen darah

Pasien risiko tinggi yang memuat pasien penyakit menular atau Imuno suppressed

Program penanganan Pasien Resiko Tinggi

Pedoman Gizi Pasien Risiko Tinggi yang memuat pasien penyakit menular atau imumo suppressed

Pasien risiko tinggi yang memuat pasien dengan peralatan yang kompleks

Pedoman Rekam Medis Pasien risiko tinggi yang memuat pasien penggunaan alat pengikat (Restraint)

Pasien Risiko tinggi yang memeuat pasien penggunaan alat PengikatPasien yang rentan, lanjut usia dengan Pasien yang rentan, lanjut usia

dengan ketergantungan panduan Pasien dengankemoterapi atau

Kasus Emergengsi

Tindakan pasien tentang pelayanan Resusitasi

Pasien Risiko tinggi dengan Dialisis

Persiapan Gizi

Penyimpanan Gizi

Pendistribusian Gizi

Penyapaan Gizi

Pelayanan tahap terminal

11


Pengunaan Alat laboratoriumPenyediaan ReagensiaPenyimpanan ReagensiaDistribusi ReagensiaPengetesan ReagensiaPenerimaan SpesimenIdentifikasi SpesimenPengambilan SpesimenPengiriman SpesimenPembuangan SpesimenPengawetan SpisimenPencatatan SpesimenKontrol mutuPenggunaan APD RadiologiPenanganan Bahan Infeksi RadiologiPembuangan Bahan infeksi RadiologiIdentifikasi Risiko keselamatan RadiologiPelaporan Hasil RadiologiPengadaan peralatan RadiologiPemeliharaan alat RadiologiPenggunaan alat RadiologiPenyediaan X RayPenyimpanan X RayDistribusi X RayPemeliharaan X RayPenyimpanan X RayKontrol Mutu Radiologi

12


PELAYANAN PASIENAP Pedoman pengorganisasian Asesmen Gizi Asesmen Gizi Formulir Asesmen di Rekam Medis

Radiologi Pedoman pelayanan Asesmen Nyeri Asesmen Nyeri Pelatihan dan sertifikat Staf

Pedoman pengorganisasian Asesmen Risiko Jatuh Asesmen Risiko Jatuh Program Kerja Lab, B3, K3 Lab

Pedomanan pelayaan Asesmen Individual Asesmen Induvidual Program Kerja Radiologi

Asesmen Pasien Tahap terminal Asesmen Pasien Tahap terminal Penetapan hasil kritis dan ambang Nilai Kritis

Asesmen Rencanan pemulangan pasien Asesmen Rencanan pemulangan pasien Daftar Inventaris alat

Asesmen ulang untuk menetapkan respons terhadap Pengobatandan merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien

Asesmen ulang untuk menetapkan respons terhadap Pengobatandan merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien

Bukti Kalibrasi alat

Asesmen MedisAsesmen keperawatanAsesmen Rawat JalanAsesmen Rawat InapAsesmen Pasien EmergengsiAsesmen sebelum tindakan anestesi BedahAsesmen kebutuhan khusus

Penggunaan APD LabPenanganan Bahan InfeksiPembuangan Bahahn infeksiIdentifikasi risiko keselamatan Pelaporan hasilPelaporan hasil test diagnostik yang krisisPengadaan peralatan laboratoriumPemeliharaan alat laboratorium

Daftar Reagensia

Penerapan Rentang Nilai rujukan

MOU LABORATORIUM LUAR

Daftar nama dokter ahli

Jadwal Dokter Ahli

13


AKSES KE PELAYANAN DAN KOMUNITAS PELAYANAN

APK Skrining pasien Skrining triage pasien Rekam Medis

Pendaftaran Pasien Rawat Jalan dan penerimaan pasien Rawat Inap

Pendaftaran pasien Rawat Jalan dan penerimaan pasien Rawat inap

Ceklist kriteria tranfer pasien

Identifikasi Pasien Pemasangan Gelang identitas Sertifikat pelatihan skrining triage

Penundaan pelayanan dan pengelolaan

Penundaan pelayanan dan pengobatan Sertifikat pelatihan tranfer pasien

Transfer didalam atau ke luar RS

Tranfer di dalam atau keluar RS MOU RS Rujukan

Rencanan pemulangan pasien Rencana pemulangan pasien Buku pemeliharaan transportasi RS

Standar pelayanan kedokteran Pemberian informasi pelayanan (jenis, hasil, biaya)

Program Diklat pelatihan skrining Triage

Informasi pelayanan Mengurangi atau membatasi hambatan di populasi pasien

Program Diklat pelatihan tranfer pasien

Hambatan di populasi pasien Pemeliharaan Transportasi RS Cek list dischange planing

Transportasi RS

Triage

Pelayanan unit Intensif

Rujukan ke dalam atau ke luar RSKriteria Pindah atau masuk unit Intensif/khusus

14


MILLINIUM DIVELOPMEN GOULS

MDGS Pedoman pengorganisasian Ponek

Pelaksanaan kesehatan Maternal dan neonatus

Rawat gabung Rencana strategi MGDS

Pedomanan pelayanan Ponek Penyelenggaran Ponek 24 jam di RS

Ponek 24 jam Rencana kerja dan anggaran MGDS

TIM PONEK Pedoman HIV Rawat gabung ibu dan bayi Inisiasi menyusun dini dan asi eklusif Pelatihan tim ponek/HIV/DOTS

TIM HIV Pedoman TB Inisiasi menyusui dini dan ASI Eksklusif

Metode kangguru Pelatihan tim ponek HIV/DOTS unit terkait

TIM DOTS Perawatan metode kangguru pada BBLR

Rujukan ponek HIV TB Laporan kegiatan ponek TB HIV

Rumah Sakit sayang ibu bayi Penerimaan pasien TB Sertifikasi pelatihan ponek/HIV/DOTS

Skrining HIV Pembentukan jejaring internal dan Eksternal RS

Muo Rujukan dengan RS rujukan

Manaterial pelayanan TB dengan strategi DOTS

Penyediaan obat anti TB Program sayang ibu dan bayi

Pelaksanaan rujukan di Rumah Sakit

Pencatatan pasien mangkir

15


PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PMKP Pedoman PMKP 5 Area prioritas Pelatihan PMKP Program PMKP

Proses validasi internal Pengkajian asesmen pasien risiko Indikator KPRS

Sentinel Peningkatan mutu RS RCA

KNC Keselamatan pasien Form laporan IKP

Upaya peningkatan mutu pelayanan RS Bukti penyediaan alat untuk meningkatkan mutu

Buku orentasi karyawan baru

Laporan KTD

16


PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

PPK Pengorganisaian PKRS Teknik komunikasi yang efektif Pemberian edukasi dan informasi Form pemberian edukasi

Pedoman pelayanan PKRS Asesmen pasien kebutuhan edukasi

Verifikasi pemahaman pasien dan keluarga terhadap materi edukasi

Buku registrasi edukasi

Cara penyampaian informasi dan edukasi yang efektif

Asesmen kebutuhan Edukasi pasien dan keluarga

Rekam medis tentang asesmen pasien

Verifikasi pasien memahamu edukasi

SPO Pemberian edukasi dan informasi MOU UPK di komunitas

Bahan meteri edukasi 1. berkaitan dengan proses penyakit SK Dir panitia PKRS

Panduan rekam medis 2. berkaitan dengan obat Program PKRS

3. berkaitan dengan peralatan medis yang digunakan

Bahan materi edukasi

4. berkaitan dengan diet dan nutrisi

5. berkaitan dengan manajemen nyeri

6. berkaitan dengan teknik rehabiltasi

17


HAK PASIEN DAN KELUARGA

HPK Pengorganisasian Perlindungan kebutuhan privaci

Melindungi kebutuhan privasi pasien Rekam Medis

Perlindungan harta Melindungai harta pasien Hak dan kewajiban pasienPerlindungan kekerasan fisik Melindungi terhadap kekerasan fisik Form permintaan bimbingan rohaniHak Second Opinion Mencari sccond opinion Form pemberian edukasiHak bantuan hidup dasar Memberi bantuan hidup dasar Form persetujuan, penolakan tindkan atau

pengobatanHak menolak resusitasi Penolaksan resusitasi Form penolakan resusitasiHak pelayanan kerohanian Pemberian pelayanan kerohanian Survey kepuasan pasienMenanggapi keluhan Menanggapi keluhan Form pengkajian nyeriPersetujuan tindakan kedokteran

Meminta persetujuan tindakan kedokteran Laporan penyelesaian keluhan pasien dan keluarga

Asesmen dan manajemen nyeri

Perlindungan terhadap kelompok berisiko

Pelayanan tahap terminal Perlindungan kerahasian informasiPedoman informed consent Penyelesaian keluhan pasien

dan keluargaPenolakan pengobatan

Pemberian informasi pelayanana dan pengambilan keputusan

Pengkajian nyeri

Penolakan pengobatan Manajemen nyeriPelayanan tahap terminalPemberian informasi pelayanan (jenis,hasil ,biaya)

kisi-kisi daftar kebijakan panduan sop dari thers- akreditasi 2012

Documents