Oleh : Khansa Haura (1102010144)

Pembimbing :dr. Ihsan Sanji Pantjiko

IDENTITAS PASIENIDENTITAS PASIENNama : An. K

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 18 bulan

Nama Ayah : Tn. D

Nama Ibu : Ny. Y

Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga

Pekerjaan Ayah : Tukang Ojek

Pendidikan Ibu : SMP

Pendidikan Ayah : SMA

Agama : Islam

Alamat : Jl. Tanah Merah No. 44, Kelurahan Rawa Badak, Kecamatan Kelapa Gading Barat, Jakarta Utara

Tanggal Berobat : 11 Maret 2015

ANAMNESAANAMNESA

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang diantar oleh ibunya untuk berobat ke Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading

dengan keluhan awal yang dirasakan batuk sejak tiga hari. Batuk dirasakan sepanjang hari.

Keluhan batuk disertai dahak berwarna kuning kehijauan. Keluhan batuk – batuk disertai darah

disangkal oleh ibu pasien.

Ibu pasien juga mengeluhkan pasien panas badan tidak terlalu tinggi semenjak batuk. Dirumah

ibu sudah memberikan obat sirup penurun panas badan. Panas badan tidak disertai dengan kejang

maupun penurunan kesadaran. Pada saat panas badan tidak ada riwayat keluar darah dari hidung,

perdarahan gusi, atau bintik-bintik merah di kulit. Ibu pasien juga mengatakan pasien pilek yang

menyebabkan pasien sulit bernafas. Anak sulit tidur saat malam hari karena batuk berdahak dan

sulit dikeluarkan dan ibu merasa anaknya terlihat bernafas lebih cepat daripada biasanya.

 

Selain itu pasien juga mengalami mencret sejak 3 hari. Buang air besar berupa cairan berwarna

kuning disertai dengan lendir. Mencret dirasakan sebanyak 3 sampai 4 kali dalam sehari. Anak

masih dapat diajak bermain, masih ingin minum dan pada saat menangis masih terdapat air mata.

Keluhan mual muntah disangkal. Pada buang air kecil tidak ada keluhan.

Riwayat Kelahiran

Ibu pasien mengatakan, anaknya lahir normal di ruangan bersalin Puskesmas Kelapa Gading, dengan berat badan lahir 2700 gram. Selama kehamilan ibu mengaku tidak mengalami penyakit berat, ibu mengatakan selalu kontrol tiap bulannya dan selalu mengkonsumsi makanan yang bergizi agar pertumbuhan anaknya baik.

Riwayat Imunisasi

Menurut ibu pasien anaknya telah diberikan

imunisasi dasar lengkap sampai dengan campak.

Pada saat imunisasi anak tidak pernah menderita

panas badan.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit yang sama sebelumnya sering,

tapi yang terberat saat ini.

- Pasien pernah dirawat akibat penyakit muntah dan

berak 5 bulan yang lalu.

- Riwayat penyakit asma disangkal

- Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat hipertensi disangkal.

- Riwayat diabetes mellitus disangkal

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

- Riwayat penyakit jantung disangkal

- Riwayat penyakit kuning disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien adalah anak kedua dari pasangan suami-istri. Ayah pasien bekerja

sebagai tukang ojek. Biaya hidup sehari-hari pasien dan keluarga

didapatkan dari penghasilan Ayahnya. Penghasilan Ayah pasien setiap

bulannya ± Rp. 1.500.000 per bulan. Jumlah tersebut dirasakan pas pasan

untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

• Saat ini, pembiayaan kesehatan pasien ditanggung oleh pemerintah

melalui program Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) iuran.

Sebelum ada program ini, orang tua pasien mengaku membayar sendiri

pembiayaan kesehatan dan pengobatan keluarganya.

Riwayat Kebiasaan

• Pasien memiliki kebiasaan bermain di dalam ataupun di luar

rumah ditemani oleh ibunya. Saat di luar rumah anak

biasanya dibawa ibu untuk bermain di rumah tetangga. Pasien

sering diberikan jajanan berupa es krim, biscuit, dan makanan

ringan lainnya yang dibeli dari warung di dekat rumah. Pasien

saat ini masih tidur bersama kedua orangtua dan kakaknya.

Ayahnya memiliki kebiasaan merokok di dalam rumah.

Riwayat PerkembanganUsia Motorik kasar Motorik halus Komunikasi/Bicara Sosial

4 bulan Tengkurap/telentang

sendiri

Memegang mainan Tertawa/berteriak Memandangi tangan

sendiri

6 bulan Merangkak, duduk tanpa

berpegangan

Meraih, menggapai dan

mengambil mainan

Menoleh kearah

datangnya suara, berkata

tanpa arti

Memasukan makanan

ke mulut

12 bulan Berdiri, berjalan dengan

bantuan

Memegang dan

melempar bola

Memanggil “mama,papa” Bermain dengan orang

disekitarnya

14 bulan Berjalan sendiri tanpa

bantuan

Menyusun balok Dapat mengatakan

“makan”, “minum”

Bermain dengan orang

disekitarnya

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : 15

Frek. Nadi : 110 x/menit

Frek Pernapasan : 50 x/menit

Suhu : 37,9 C

Status Gizi

a. Berat badan : 8.8 kg

b. Tinggi badan : 74 cm

c. BB/U : z score = -1 s.d -2

d. TB/U : z score = -2 s.d -3

e. BB/TB : z score = 0 s.d 1

f. Simpulan status gizi : - Berat badan normal

- Panjang badan pendek

- Status gizi baik ( kurva NCHS )

Gambar 1. Tinggi Badan Menurut Umur 

Kesan : Pendek

Gambar 2. Berat badan menurut Umur

Kesan : Berat Badan Normal

Gambar 3. Berat badan menurut panjang badan

Kesan : Status gizi baik

Status Generalis

Kepala : Normocephal, rambut berwarna hitam tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata tidak cekung, airmata (+)

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB dan kelenjar tiroid

Thoraks : Cor : BJ I – BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Ronkhi (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen : Datar, simetris, bising usus (+) normal, hepar dan lien tidak teraba, Turgor

kembali cepat

Ekstremitas : Akral hangat, edema ( - ), Sianosis ( - ), Turgor kulit kembali cepat

 

Pemeriksaan Penunjang

• Tidak dilakukan

• Usulan Pemeriksaan: Pemeriksaan darah

lengkap, foto rontgen thorax, dan

pemeriksaan feses.

 

BERKAS KELUARGAA. Profil Keluarga

1. Karakteristik Keluarga

- Identitas Kepala Keluarga : Ayah pasien Tn. D berusia 39 tahun

- Identitas Pasangan : Ibu pasien Ny. Y berusia 26 tahun

- Struktur Komposisi Keluarga :

Keluarga terdiri atas Tn. D sebagai kepala keluarga, Ny. Y sebagai istri.

Memiliki 2 orang anak, An. N sebagai anak pertama berumur 5 tahun

yang sekarang sedang bersekolah di Taman kanak-kanak, An. K sebagai

anak kdua berumur 18 bulan. Pasien tinggal bersama ayah dan ibu.

Keluarga ini terdiri atas suami, istri, 2 anak kandung.

Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah

No. NamaStatus

keluargaGender Usia Pendidikan Pekerjaan

1. Tn. DKepala

keluargaL 39 th SMA Tukang ojek

2. Ny. DY Istri P 26 th SMP IRT

3. An. N Anak ke-1 P 5 thn TK  

4. An. K Anak ke-2 L 18bln -  

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan tempat tinggal

Tabel 2. Lingkungan tempat tinggalStatus kepemilikan rumah : Kontrak ( Harga kontrak Rp 600.000,00 per bulan)

Daerah perumahan : padat kumuh

Karakteristik rumah dan lingkungan Kesimpulan

Luas rumah : 5x5 m Total penghuni di rumah tersebut sebanyak 4 orang. Ruangan

dapu, kamar tidur dan ruang keluarga tidak terdapat

pembatas. Kamar mandi dibatasi oleh dinding tembok dengan

pintu kamar mandi terbuat dari plastik. Di dalam kamar mandi

terdapat jamban keluarga. Ventilasi udara belum dioptimalkan

dengan baik, penerangan kurang karena hanya terdapat satu

lampu, tempat pembuangan sampah dan air bersih dengan

warna kekuningan terdapat di dalam kamar mandi serta

kondisi lingkungan tempat tinggal pasien padat penduduk.

 

Jumlah penghuni dalam satu rumah : 4 orang

Jumlah ruangan : 2 ruangan

Bertingkat/ tidak bertingkat: Tidak bertingkat

Lantai rumah dari : keramik

Dinding rumah dari : tembok

Jamban keluarga: ada

Penerangan listrik : 40 watt

Ketersediaan air bersih: ada, berasal dari sumur yang juga

digunakan bersama-sama warga sekitar, air berwarna kuning,

tidak berbau dan tidak berasa.

Tempat pembuangan sampah : ada

b. Kepemilikan barang-barang berharga :

(Kendaraan, elektronik, alat-alat rumah tangga)

1. 1 buah motor.

2. 1 buah TV .

3. 1 buah kipas angin.

4. 1 buah kompor gas.

5. 1 buah kulkas.

6. 2 buah handphone

7. 1 buah rice cooker

Gambar 2. Denah Rumah Keluarga

Keterangan Gambar :

: Pintu

: Jendela dan lubang udara

Kasur

Dapur

Kamar mandi

Ruang keluarga

Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

a. Tempat Berobat

Jika ada salah satu anggota keluarga yang sakit, awalnya keluarga Ny. Y akan mengobati

sendiri dengan obat-obat yang dibeli sendiri di warung. Namun, apabila sakit tidak sembuh-

sembuh barulah keluarga Ny. Y berobat ke puskesmas Kelapa Gading atau ke klinik dokter

umum.

b. Balita

Tidak mengikuti kegiatan penimbangan setiap bulan di posyandu, karena lokasi posyandu

yang jauh dan informasi adanya kegiatan posyandu tidak diketahui.

c. Asuransi/Jaminan Kesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

Sarana Pelayanan Kesehatan ( Puskesmas)

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai pusat

pelayanan kesehatanMotor

Pasien berobat ke puskesmas diantar oleh orang tuanya dengan

menggunakan sepeda motor. Kendaraan yang dimiliki memudahkan

pasien untuk datang ke Puskesmas yang jaraknya cukup jauh dari

rumah pasien. Menurut Ibu pasien pelayanan kesehatan di

Puskesmas cukup memuaskan dan bebas biaya karena sudah

memiliki kartu BPJS.

Tarif pelayanan

kesehatanDitanggung oleh BPJS

Kualitas pelayanan

kesehatanCukup

Pola Konsumsi Makanan KeluargaKeluarga Ny. Y belum dapat memenuhi pola gizi seimbang pada menu keluarga. Hal ini bisa diketahui dari makanan yang dimakan lebih banyak mengandung karbohidarat, dan protein tetapi kurang mengandung serat, vitamin dan mineral. Ibu tidak menerapkan pola gizi seimbang dikarenakan status ekonomi yang rendah dan kurangnya pengetahuan tentang pedoman umum gizi seimbang

Pola Makan Pasien Tiga Hari Terakhir

Jadwal makan Jenis makanan Kalori Protein Lemak Karbohidrat

Pagi

Air Putih 0 0 0 0

Nasi 175 kkal 0 0,28 g 50 g

Sop sayur 185 kkal 4 g 5 g 6 gr

Siang

Nasi putih 130 kkal 4 g 0,28 g 60 g

Air putih 0 0 0 0

Ikan goreng 185 kkal 9,1 g 10 gr 10 gr

Tahu goreng 170 kkal 3 g 2 g 8 g

Malam

Air putih 0 kkal 0 0 0

Nasi putih 100 kkal 5 g 10 g 40 g

Ikan Goreng 130 kkal 4 g 0,28 g 40 g

Jadwal makan Jenis makanan Kalori Protein Lemak Karbohidrat

Pagi

Air Putih 0 kkal 0 0 0

Nasi 130 kkal

4 g 5 g 45 g

Telur rebus 145 kkal

5 g 5 g 10 gr

Siang

Nasi putih 130 kkal

4 g 5 g 60 g

Air putih 0 0 0 0

Ayam Goreng 185 kkal

10gr 10 gr 8 gr

Malam

Air putih 0 kkal 0 g 0 g 0 g

Nasi putih 145 kkal

4,07 g 5 g 55 g

Telur dadar 50 kkal 30 g 10 g 10 g

Sayur tumis 130 kkal

4 g 3 g 25 g

Jadwal makan Jenis makanan Kalori Protein Lemak Karbohidrat

Pagi

Air Putih 0 kkal 0 0 0

Nasi 185 kkal

0 0,28 g 40 g

Ikan goreng 145 kkal

4 g 5 g 6 gr

Siang

Nasi putih 100 kkal

4 g 0,28 g 40 g

Air putih 0 kkal 0 0 0

Sayur sop 130 kkal

9,1 g 10 gr 6 gr

Malam

Air putih 0 kkal 0 g 0 g 0 g

Nasi putih 145 kkal

15 g 5 g 40 g

Tempe goreng 100 kkal

5 g 10 g 10 g

Ikan goreng 130 kkal

4 g 0,28 g 40 g

Tanggal 11 Maret 2015 Tanggal 12 Maret 2015

Tanggal 13 Maret 2015

Kebutuhan kalori pasien seharusnya

- Kebutuhan kalori anak usia1-3 thn = 100 kkal/kg/hari

- Berat badan ideal pasien = 10.5 kg

- Keb.Kalori basal = 100 kkal x 10.5 kg = 1050 kkal.

- Aktifitas fisik ringan (AF) = 20% x 1050 kkal = 210 kkal.

- Kebutuhan kalori total = KB+AF = 1050 + 210 = 1260 kkal/hari.

Kebutuhan zat gizi pasien :

a. Protein 10% dari total kalori = ( 15% X 1.260) : 4 = 47,25 gr

b. Lemak 20% dari total kalori

= ( 20% X 1.260) : 9 = 28 gr

a. Karbohidrat, sisa dari total kalori dikurangi prosentasi protein dan lemak = ( 70% X

1.260) : 4 = 220,5 gr

Pola Dukungan Keluarga

GENOGRAM

1. Bentuk keluarga :

•Bentuk keluarga ini adalah keluarga inti (nuclear family). Keluarga terdiri dari Tn.

D sebagai kepala keluarga, Ny. Y adalah seorang istri, 1 orang anak perempuan

bernama An. N dan 1 anak laki-laki bernama An. K. Seluruh anggota keluarga ini

tinggal dalam satu rumah.

2. Tahapan siklus keluarga:

•Tahapan siklus keluarga Tn. D dan Ny. Y termasuk ke dalam tahap keluarga

dengan anak usia balita dimana Tn. D adalah sebagai kepala keluarga yang

menikah dengan Ny. Y, mereka mempunyai 2 orang anak, 1 orang anak balita

bernama An. N, dan 1 orang anak batita bernama An. K.

3. Family Map

Keterangan:

: Laki-Laki :Perempuan : Pasien laki-laki

:Hubungan Keluarga

: Tinggal dalam satu rumah

An. K An. N

Tn. A Ny. D

Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga

Diagnosis Holistik

1. Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan,

kekhawatiran)

Diagnosis Holistik

2.Aspek klinik: (diagnosis kerja dan diagnosis banding)

Diagnosis Holistik

3. Aspek risiko internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah

kesehatan pasien)

Diagnosis Holistik4. Aspek psikososial keluarga: (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi

masalah kesehatan pasien)

Diagnosis Holistik

5. Aspek fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik di

dalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)

Menurut skala ECOG pasien termasuk

derajat 1 yang termasuk dalam aspek

fungsional sakit – sakit ringan dan

pasien mampu melakukan kegiatan

yang sesuai dengan kemampuannya

dan aktivitas sehari – hari.

Rencana PenatalaksanaanTabel 4. Rencana Penatalaksanaan

Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil

diharapkan

Biaya

Aspek

Personal

Melakukan edukasi dan

motivasi pengertian terhadap

penyakit pneumonia dan diare

serta bagaimana

penatalaksanannya.

Orang tua

pasien

Saat pasien

berobat ke

Puskesmas

Pemahaman

orang tua

pasien tentang

penyakit yang

diderita . dan

pasien mau

terus berobat

bila sakit

Ditanggung

BPJS

Aspek

Klinik

Memberikan terapi pneumonia ringan dan diare tanpa dehidrasi : BB = 8,8 kg

Paracetamol syr 3 x 120 mg saat demam

Amoxicilin syr 3 x 125 mg

Ambroxol 1 x 1,25 mg

Zinc 1 x 20 mg selama 10 hari

Oralit 100 – 200 cc setiap kali mencret

Memberikan penjelasan kepada orang tua pasien tentang obat yang dikonsumsi pasien termasuk efek sampingnya.

Orang tua

Pasien

Pada saat

kunjungan ke

puskesmas

Kesembuhan

pasien,

meningkatkan

daya tahan

tubuh pasien.

Aspek

risiko

internal

Menjelaskan bahwa usia balita sangat rentan terkena infeksi Menganjurkan untuk menerapkan pola hidup sehat dan memakan makanan yang bergizi seimbang.

Pasien dan

keluarga

Pada saat di

puskesmas

Orang tua mengerti bahwa anak mudah terkena infeksi bila daya tahan tubuhnya menurun. Pasien mau

makan

makanan yang

bergizi

Apek

psikososial

keluarga

Menganjurkan kepada keluarga

untuk selalu membawa pasien

kontrol rutin agar kesehatan

Keluarga

pasien

Pada saat di

puskesmas

Keluarga lebih

peduli dengan

kondisi fisik

Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad sanasionam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam