ketua tim transplantasi ginjal rsup sanglah...
TRANSCRIPT
Seleksi dan Monitoring Transplantasitasi Ginjal
Ketua Tim Transplantasi Ginjal RSUP Sanglah Denpasar
[email protected] and postal address: I Gde Raka Widiana JalanBadak Agung XV no 4 Renon Denpasar(80114)
Pra-seleksi
• Resipien membawa donor (keluarga/non-keluarga)
• Lebih baik donor keluarga ( related ) dibandingkan bukan keluarga (non-related)
• Donor ABO compatible bila ABO tidakcompatible dilakukan plasma pharesis padaresipen
• Melakukan tes kecocokan jaringan
Donor ginjal identik dengan donor darah
Gol ABO
• O hanya menerima O
• AB penerima universal menerima dari A, B, AB dan O
• A dapat menerima dari A atau O
• B dapat menerima dari B atau O
Gol Rhesus
• Rh – bisa di donorkan ke Rh – dan +
• Rh + bisa didonorkan ke Rh +
Aspek Etik Transplantasi Organ
• UU no 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
• UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
• UU no 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
• PMK no 290 tahun 2009 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
• PP republik Indonesia no 18 tahun tahun 1981 tentang Transplantasi Jaringan Tubuh Manusia
• PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 38 TAHUN 2016 TENTANG PENYELENGGARAAN TRANSPLANTASI ORGAN
CKD -V
Transpl
EvaluasiMedik
Resipien-Donor
Tim Etika Hukum
DPJP
CAPD
EvaluasiBedah
HD
Evaluasi awal
Konsultasi
Evaluasi akhir
Tidak
Ya
Alur Transplantasi Ginjal RSUP SanglahDokterpengirim
Tim Transplan
OperasiCangkok
Persiapan awal resipien
A. nama pasien dan
B. nama nefrolog,
C. ringkasan dari riwayat kesehatan pasien:
1) kondisi sosial: pekerjaan, status keluarga, status merokok
2) riwayat penyakit dahulu: riwayat operasiabdomen, penyakit saluran kencing ataukelamin, ulkus pepticum, keganasan, infeksi;
Persiapan awal resipien (lanj)
3) riwayat penyakit sekarang: penyebab penyakitginjal, riwayat dialysis, riwayat akses dialysis, volume kencing dalam ml/hari, masalahberkemih, riwayat transplantasitasi sebelumnya;
4) Penilaian risiko:
Merokok, hasil tes ( gula darah)
Kardiovaskuler
5) status alergi dan penyakit menular: tuberculosis, hepatitis B, hepatitis C, dan HIV.
Persiapan awal resipien (lanj)
1. Nama donor dan hubungan dengan pasien
2. Pemeriksaan fisik: badan, berat badan, dantekanan darah
3. Opini dari nefrolog mengenai:
Calon kemungkinan dilakukan donor hidup,
Dalam kondisi anemia
Jika membutuhkan donor darah sebaiknyadonor difiltrasimenghindari terjadisensitisasi
Tabel 1. Persiapan pada resipien sebelum dirujuk dan harusdilampirkan pada dokumen rujukan
Kecocokan Jaringan
• HLA typing (A, B, C, DR, DQ)
• Cross matched (% lisis)
• Donor specific antibody predict AMR
• HLA Antibody
Luminex
Evaluasi persiapan pada resipien
Evaluasi Jantung :
Persiapan standar
• EKG dan ekokardiografi.
coronary angiography, dan konsultasikardiolog bila:
• diabetes,
• riwayat merokok lama,
• diketahui dengan penyakit CAD atau
• usia >60 tahun
Ringkasan dan evaluasi persiapanpada resipien (lanj’an)
• Evaluasi Paratiroid: P-PTH, calcium, danfosfatkecurigaan hiperparatiroidsekunder/tersier dan ada indikasiparatiroidektomi.
• Paratiriodektomi pre-transplan
Ringkasan dan evaluasi persiapanpada resipien (lanj’an)
Tes Toleransi Glukosa Oral: pasien yang tidak diabetes harus melakukan testoleransi glukosa oral (OGTT)
IGT (+), dipertimbangkan menggunakanimunosupresan yang tidak mengandungsteroid– Diabetes terapi insulin
Ringkasan dan evaluasi persiapanpada resipien (lanj’an)
• Dokter Gigi Mulut: resipien harus menjalanipemeriksaan oleh dokter ahli gigi dan mulutuntuk menilai risiko infeksi– Telah dilakukan pemeriksaan oleh dokter gigi dan
mulut
• Skrining antibodi : untuk HIV, HBsAg, Anti HBc, Anti HBs, anti HCV (bila positifHepatitis C PCR), siphylis, CMV, varicella, zoster, herpes simplex, dan Epstein-Barr.
• Skrining untuk tuberculosis laten danmemberikan terapi yang tepat pada pasien.
Ringkasan dan evaluasi persiapanpada resipien (lanj’an)
• Vaksinasi : mumps, measles, rubella, hepatitis B, pneumococcus, influenza, meningococcus, VZV, dan haemophylus influenza B.
– Vaksinasi dipertimbangkan dan sudah dilakukan
• CT-angio: kalsifikasi luas pada arteri iliakaekterna akan membuat prosedur operasimenjadi sulit dan tidak mungkin.
Ethics pada transplantasi organ
• Respect for person
• Beneficience
• Justice
Advokasi donor
1. Dilakukan atas permintaan tim transplantasi (dengan surat)
2. Dilakukan dihadapan tim advokasi
3. Advokasi dilakukan 4 tahap, yakni:
A. Advokasi donor transplantasi
B. Advokasi status kesehatan donor
C. Advokasi tindakan medik dan pengambilan jaringan donor
D. Advokasi pasca tindakan dan pemulihan pasca transplantasi
4. Terjadi kesepakatan antara pasien dan donor (notaris)
Advokasi donor (lanj,)5. Donor harus berumur 21 tahun atau lebih, atau telah nikah6. Memiliki kondisi mental baik untuk mengambil keputusan tanpa
pendampingan7. Donor berumur kurang dari 21 tahun harus mendapat persetujuan
tertulis dari orang tua biologis dan keputusan yang dibuat harus melibatkan orang tua biologis
8. Bagi donor yang menikah harus mendapat persetujan tertulis dari suami/istri, dengan format khusus dan ditandatangani
9. Bagi pasangan calon donor dan resipien warga negara asing, harus melapor ke konsulat atau kedutaan besar
10. Tim advokasi harus membuat kesimpulan apakah merekomendasi atau tidak
11. Hasil rekomendasi ini disampaikan kepada tim transplantasi sebagai jawaban atas permintaan tim transplantasi
12. Setelah penjelasan, tim memberikan waktu untuk calon donor berpikir bila ada keraguan
13. Tim advokasi dan donor menanda tangani lembaran persetujuan yang menyatakan bahwa menerima dan mengerti penjelasan yang telah diberikan
Persiapan donor hidup
Tujuan dan Strategi Umum• Keluarga resipien telah diinformasikan tentang kemungkinan
menjadi donor hidup• Menemui secara pribadi calon donor dan melakukan evaluasi psiko-
sosial. Calon donor harus diberikan waktu untuk memutuskan, danharus atas dasar suka rela
• Melakukan pemeriksaan medis dan persiapan risiko operasi(kardiovaskular dan paru)
• Melakukan pemeriksaan dan evaluasi ginjal untuk menilai risikojangka panjang setelah unilateral nefrektomi (penyakit ginjalherediter, laju filtrasi glomerulus (LFG) terbaru, risiko untukpenyakit ginjal)
• Persiapan donor hidup harus dilakukan oleh nefrolog yang berbedadari yang mempersiapkan resipien. Sebelum persiapan calon donor dilakukan, resipien sudah harus melakukan pemeriksaan kelayakantransplantasitasi terlebih dahulu.
Persiapan Primer :
Tahap 1 :• Informasi tertulis• Golongan darahTahap 2 :Kunjungan ke Nefrolog : • riwayat penyakit (termasuk herediter, operasi sebelumnya, merokok),
Pemeriksaan fisik, Tinggi dan berat badan (BMI), Riwayat pengobatan, Alergi
• EKG• Pemeriksaan Kimia Klinis• GFR• OGTT• Echocardiography termasuk USG ginjal dan arteri ginjal• Kunjungan pada pekerja sosial
Persiapan Primer (lanj’an)
Tahap 3:• Ringkasan hasil pemeriksaan oleh Nefrolog• Informasi sebagai calon donor• Informasi Nefrolog yang menangani resipienTahap 4:• Foto rontgen dada• Myocardial scintigraphy (bila donor > 50 tahun)• CT angiography• Pemeriksaan tambahan bila ada indikasi
Persiapan Primer (lanj’an)
Tahap 5:• Kunjungan ke nefrolog, ringkasan hasil pemeriksaan• Rujukan kepada ahli bedah transplantasitasi, mencakup :
– Ringkasan riwayat penyakit– Hasil pemeriksaan kimia klinis– Laporan dari pekerja sosial– Golongan darah– Cross match– Tipe jaringan– EKG– Foto Rontgen dada– LFG
Dilengkapi dengan pernyataan nefrolog (nama dan tanda tangan) bahwa tidak ada kontraindikasi untuk melakukan donor ginjal dandilengkapi dengan tempat dan tanggal
Dilakukan evaluasi temuan laboratorium untukmenyatakan:
donor masih layak atau
tidak Layak
• dengan dibubuhi tanda tangan dan namadokter serta waktu dan tempat evaluasi yang dibuat.
Seterusnya donor akan diproses oleh Tim Etikdan Hukum untuk evaluasi Etik dan Hukum
Persiapan akhir dan Keputusan
• Donor mengunjungi ahli bedahtransplantasitasi dan menerima informasitentang prosedur bedah transplantasitasi
• Kasus dipresentasikan pada timtransplantasitasi
• Tim transplantasitasi memutuskan waktudonasi dan transplantasitasi ginjal dilakukan
• Cross macth dilakukan dua minggu sebelumhari operasi
Memastikan ada donorDan status donor
Masuk ke dalam timadvokasi
Memastikan status ABO
Pemeriksaan status kesehatanumum tak ada KI
Pemeriksaan lanjutanTissue matched & CT angio
Vak
sin
asi
Cab
ut
Gig
iP
CI,
ko
ntr
olT
Dd
anm
etab
olik
Tera
pia
nti
ti-
viru
s
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Pertemuan Timfinal
Alur seleksiCost-effective
Transplanted Kidney
Iliac artery vasculature
Focus on recipient
CT-Uro Resipien
MSCT ANGIOGRAFI
Focus on donor
USG Doppler a. iliac externa
USG doppler a. iliaca resipien
(H-1)Pukul Kegiatan
06.00 Prograft (Tacrolimus) 2 mg POHD free heparin (pagi hari)IVFD NaCL 0,9% 1000 ml/24 (drip pelan)Aff double lumen oleh TS BTKV post HD
18.00 Prograft (Tacrolimus) 2 mg POMemandikan pasien dengan cairan antiseptik klorheksidin 2-4% ( 2 kali, jam 18.00 dan jam 22.00)Potong kukuNystatin 100,000IU/mL diberikan tercampur dalam 1 mLLab post HD: darah lengkap, AGD/elektrolit, Faal hemostasis, albumin, ureum, kreatinin, GOT/GPT
20.00 Makan malam terakhir, setelah itu puasa sesuai instruksi bagian anestesiCellcept (MMF) 1000 mg POCefuroxime 1,5 mg iv Omeprazol 20 mg iv
22.00 Memandikan pasien dengan cairan antiseptik klorheksidin 2-4%
(H0)
Ruang OKPukul Kegiatan
04.00 Mencukur rambut pubis dan memandikan pasien dengan cairan antiseptikklorheksidin 2-4% Prograft (tacrolimus) 2 mg POCellcept (MMF) 1000 mg PO
06.00 Simulect (Basilliximab) 20 mg dalam D5% 100 cc didrip selama 30 menit; (awasi tanda-tanda alergi, premed diphenhidramin 20 mg, dexamethasone 20 mg, diberikan 30 menit sebelum pemberian simulect).
08.00-Selesai OK Pasien dipindahkan ke ruang operasiPelaksanaan operasi transplantasiMencatat warm ischemic time I, cold ischemic time , warm ischemic time 2 danurinate time yang dilakukan oleh tim NefroTarget tekanan darah 140-150/90-100 (persiapan nicardipine iv dan nor epinefrin)Metilprednisolon 500 mg iv drip, diberikan durante operasi sebelum klemanastomose graft dilepaskanDilakukan USG Dopler setelah selesai pemasangan graftBiopsi ginjal (mengingatkan operator mengambil sample)Persiapan NaCl es, custadiol dan herbeser injeksiPost operasi perawatan di ICU
(H1)ICU
Pukul Kegiatan
Pasien sampai di ICU
Laboratorium : darah lengkap, BUN/SC, SGOT/SGPT, AGD, Na, K, Cl, APTT/PT/INR Stocking compress
20.00 Target tekanan darah 140-150/90-100 (persiapannicardipine iv dan nor epnefrin)Prograft (Tacrolimus) 4 mgCellcept (MMF) 1000 mgOmeprazole 20 mg bid ivAnti nyeri (Fentanyl)Balance cairan 100% (jumlah cairan isotonis NaCl 0,9% yg masuk sama dengan jumlah produksi urine setiapsatu jam)Menyiapkan NaCl 0,9% minimal 10 Flash setiap harinya
(H2)
ICUPukul Kegiatan
Balance cairan 100% (cairan yang masuk sama denganproduksi urine per-jam)Menyiapkan NaCl 0,9% minimal 10 Flash setiap harinyaNutrisi (protein1,5 g/kg BB/ hari)Cefuroxime 1,5 mg iv Prograft (Tacrolimus) 4 mg bidCellcept (MMF) 1000 mg bidMetilprednisolon 500 mg od iv dripOmeprazole 20 mg bid ivLepas kateter urinStocking compressLaboratorium : kadar tacrolimus darah (sample darahdiambil pada pagi hari sebelum makan dan sebelumpemberian dosis tacrolimus pertama pada hari tersebut)Laboratorium : darah lengkap, BUN/SC, SGOT/SGPT, AGD, Na, K, Cl, APTT/PT/INR
(H3) Bangsal
Kegiatan
Balance cairan disesuaikan (60-80%) bila terjadi poliuriPrograft (Tacrolimus ) 4 mg bid Cellcept (MMF )1000 mg bidMetilprednisolon 500 mg od iv dripOmeprazole 20 mg bid ivLaboratorium : darah lengkap, BUN/SC, SGOT/SGPT, AGD, Na, K, Cl, APTT/PT/INRPertimbangan memindahkan pasien ke Ruangan Flamboyan
(H4) - Bangsal
- Balance cairan disesuaikan (60-80%) bila terjadi poliuri
- Simulect (Basilliximab) 20 mg dalam D5% 100 cc, didrip
selama 30 menit; (awasi tanda-tanda alergi, premed
diphenhidramin 20 mg, dexamethasone 20 mg, 30 menit
sebelum pemberian simulect)
- Prograft (Tacrolimus) 4 mg bid bid (dosis menyesuaikan, bila
sudah ada hasil pemeriksaan kadar tacrolimus dalam darah)
- Metilprednisolon 12-0-4 mg bid
- Omeprazole 20 mg bid iv (bila diperlukan)
- Laboratorium : darah lengkap, BUN/SC, SGOT/SGPT, AGD,
Na, K, Cl, APTT/PT/INR
(H5) - Bangsal
•Balance cairan disesuaikan (60-80%)(lepas IV line)•Cellcept (MMF) 1000 mg bid•Metilprednisolon 12-0-4 mg bid•Omeprazole 20 mg od (bila diperlukan)•Laboratorium : darah lengkap, BUN/SC, SGOT/SGPT, AGD, Na, K, Cl, APTT/PT/INR •kadar tacrolimus darah (sample darah diambil pada pagihari sebelum makan dan sebelum pemberian dosistacrolimus pertama pada hari tersebut)
( H6) - bangsal
•Balance cairan (60-80%)•Prograft (Tacrolimus) 4 mg bid bid (dosismenyesuaikan, bila sudah ada hasil pemeriksaankadar tacrolimus dalam darah)•Cellcept (MMF) 500 mg bid•Metilprednisolon 12-0-4 mg bid•Omeprazole 20 mg od (bila diperlukan)•Laboratorium : darah lengkap, BUN/SC, SGOT/SGPT, AGD, Na, K, Cl, APTT/PT/INR •Pre discharge Ecocardiography (hubungi cardiology)
(H7) - Bangsal
Kegiatan
Pemeriksaan kadar tacrolimus darah.Pertimbangan memulangkan pasien disesuaikan dengankondisi pasien.
Cabut drainCabut kateter
DONOR
Minggu, 17-1-16(H-1)
FlamboyanPukul Kegiatan
06.00
20.00
IVFD NaCL 0,9% 1000 ml/24 jam (drip pelan)
Mandi dengan cairan antiseptikklorheksidin 2-4% ( 2 kali, jam 18.00 danjam 22.00)Antibiotika profilaksis sesuai bedahurologiOmeprazol 20 mg iv
(H0) Ruangan Ruang OK
Pukul Kegiatan
06.00 BercukurMandi dengan cairan antiseptikklorheksidin 2-4% Balance cairan 100% (cairan yang masuksama dengan produksi urine per-jam)
Pasien diantar ke ruang operasi
(H1)
Kegiatan
Balance cairan disesuaikanLaboratorium : darah lengkap, BUN/SC, SGOT/SGPT, AGD, Na, K, Cl, APTT/PT/INR Pertimbangkan memindahkan pasien keruangan
(H2)
Kegiatan
Pertimbangan untuk memulangkan pasiendisesuaikan dengan kondisi pasien
Menkes Rumah Sakit
MasyarakatPendonor-resipien
KomiteTransplantasi
Nasionalal
Sistem pelayanan transplantasi organ di Indonesia
TERIMAKASIH
Daftar Pustaka
• Campbell S, Pilmor H, Gracey D, Mulley W, Russel C and McTaggrat S. H. KHA-CARI Guideline: Recepient Assessment for Transplantation. Nephrology 2013; 18: 455-62.
• Dina-Nilasari, Haerani-Rasyid, Marbum MBH. KonsensusEvaluasi Donor dan Resipien Transplantasi Ginjal Serta penatalaksanaan Perioperatif. Medicinus 2015;28:45-55.
• Ekberg H and Zongquan-Qi. Practical Protocols for Living Donor Kidney Transplantation:15-22
• Heemann U, Abramowicz D, Spasovski G and Vanholder R for the European Renal Best Practice (ERBP) Work Group on Kidney transplantation. Nephrol Dial Transplant 2011;0:1-8.