KETERANGAN GAWAT DARURAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menerangkan bahwa pada tanggal 22 Februari 2012 telah memriksa :

Nama : An. Ridho Marlindra

Jenis kelamin : Laki - laki

U m u r : 6 tahun

Alamat : Wagir lor ½ Ngebel, Ponorogo

: -

Keadaan korban : Sesak ± 2 hari, panas (+) Batuk (+)

Cidera yang diderita korban : -

Diagnosa : RPP : bronchitis

: -

: -

Ponorogo tgl 30 april 2012

Tanda tangan dan Cap Instansi