keratitis mikrosporidiarepository.uki.ac.id/1714/1/keratitis mikrosporidia.pdf · 2020. 5. 18. ·...

Jurnal Ilmiah WIDYA Volume 6 Nomor 1 JuliDesember 20191

ISSN 23387793

KERATITIS MIKROSPORIDIA

Marjasa Dharmawan Dicky NewtonFakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia, Jakarta

Email: [email protected]

PENDAHULUANLatar belakang penelitian ini bahwa insidensi

penyakit keratitis mikrosporidia yang jarangditemukan pada beberapa dekade terakhir meningkatterutama pada pasien dengan AIDS (AcquiredImmmunodeficiency Syndrome) atau pasienpasienyang mengalami penurunan kekebalan tubuh(imunodefisiensi) yang berat (The Foundation of theAmerican Academy of Ophthalmology. 20042005;178179;Tabbara KH, Hyndiuk RA. 1996:627, 697).

Keratitis Mikrosporidia sendiri dapat menjadikronis dan menurunkan tajam penglihatan secarasignifikan. Penegakkan diagnosis dari KeratitisMikrosporidia membutuhkan pemeriksaan khususkarena Mikrosporidia merupakan organisme yangsulit untuk dikultur.

Pengobatan yang dilakukan banyak tidak efektifberdasarkan beberapa penelitian karena sebagianbesar terapi yang diberikan tidak sepenuhnyamembasmi parasitnya. Keratoplasti tembus

merupakan satusatunya pilihan terapi yang efektifpada kasus keratitis Mikrosporidia berat apabilaterapi medikamentosa lainnya gagal.

Tujuan penulisan makalah ini adalahmemberikan informasi mengenai morfologiMikrosporidia dan manifestasi klinis Mikrosporidiapada mata serta penanganannya.

METODOLOGI PENELITIANMetode yang digunakan adalah studi

kepustakaan yang bersifat objektif, analitis, sistematisdengan pendekatan deskriptif eksploratif.

HASIL DAN PEMBAHASAN

Mikrosporidia

Sitologi dan KlasifikasiMikrosporidia merupakan parasit protozoa

obligat intraseluler yang oportunistik, protozoapembentuk spora dan tersebar dimanamana yang

ABSTRAK: Mikrosporidia merupakan organisme parasit protozoa obligat intraseluler yang tersebar dimanamana dan dapatmenyerang manusia maupun hewan. Mikrosporidia dapat menyebabkan infeksi pada organorgan yang berbeda seperti pada mata,hidung, perut, paruparu, ginjal, jantung, hati dan sistem saraf. Keratitis mikrosporidia merupakan penyakit yang jarang ditemukannamun pada beberapa dekade terakhir, insidensi penyakit ini mulai meningkat terutama pada pasien dengan AIDS (AcquiredImmmunodeficiency Syndrome) atau pasienpasien yang mengalami penurunan kekebalan tubuh (imunodefisiensi). Tujuan penulisan iniadalah memberikan informasi mengenai morfologi Mikrosporidia dan manifestasi klinis Mikrosporidia pada mata serta penanganannya.Metode yang digunakan adalah studi kepustakaan yang bersifat objektif, analitis, sistematis dengan pendekatan deskriptif eksploratif.Dapat disimpulkan bahwa Mikrosporidia sering ditemukan pada kasuskasus penurunan kekebalan tubuh seperti pada penderita AIDS.Cara penularan Mikrosporidia yang paling sering ditemukan yaitu lewat udara, saluran pencernaan, hubungan seksual dan kontaklangsung dengan mata. Gambaran klinis pada mata yang paling sering yaitu inflamasi pada konjungtiva dan kornea berupa keratitis.Identifikasi keratitis Mikrosporidia memerlukan pemeriksaan sitologi dan histopatologi dari biopsi kornea atau konjungtiva.Penatalaksanaan pada kasus keratitis Mikrosporidia dengan terapi medikamentosa secara topikal dan sistemik merupakan pilihanpertama namun apabila mengalami kegagalan dapat dilakukan terapi bedah menggunakan keratoplasti tembus.

Kata kunci: mikrosporidia, imunodefisiensi, keratitis, penatalaksanaan

ABSTRACT: Microsporidia is an ubiquitous intracellular obligate protozoan parasitic organism which attack both humans andanimals. Microsporidia may cause infection in different organs such as eyes, nose, stomach, lungs, kidney, heart, liver and neuralsystem. Microsporidial keratitis is rarely found but its incidence has increased during the last decade especially in patients with AIDSor immunodeficiency state. The purpose of this paper is to provide information on the Microsporidial morphology, ocular clinicalmanifestation and its management. The method used is a literature study with an explorative descriptive approach that are objective,analytical, and systematic. It can be concluded that Microsporidia is often found in immunodeficiency cases including AIDS. TheMicrosporidial mode of transmission is most frequently found through air, digestive system, sexual intercourse and direct contact toeyes. Ocular manifestations including conjunctival inflammation and keratitis are mostly found. Microsporidial keratitis identificationis performed by cytology and histopathological examination from corneal or conjunctival biopsy. The management of Microsporidialkeratitis with topical and systemic therapy are considered as first line therapy but if the therapy fails then surgical management bypenetrating keratoplasty can be done.

Keywords: microsporidia, immunodeficiency, keratitis, management

Marjasa DharmawanDicky Newton,16

KeratitisMikrosporidia


dapat menyerang organisme vertebrata maupuninvertebrata. Ukuran dari spora Mikrosporidiaberagam mulai dari 1 sampai 20 μm dan dapatberbentuk sferis, oval atau memanjang. Karakteristikkhas Mikrosporidia yaitu filamen polar yangditemukan pada bentuk sporanya yang berguna untukmenginfeksi sel inangnya dan memiliki eksosporapelindung yang terdiri dari protein dan kitin. Unsurkitin yang dimiliki oleh spora dari Mikrosporidiamemberikan perlindungan yang baik bagi spora untukbertahan di lingkungan hidupnya. Mikrosporidiadapat ditemukan pada hewan seperti lebah, ikan,nyamuk, kutu, belalang, binatang pengerat, kelincidan mamalia lainnya.

Mikrosporidia merupakan organisme yangtermasuk protozoa (kingdom Protista) dan filumMikrospora. Klasifikasi berdasarkan kelas, ordo danfamili dari filum Mikrospora sampai sekarang terusdiperbaharui. Secara umum, pembagian jenis(spesies) Mikrosporidia dibedakan berdasarkankarateristik spora, daur hidup dan hubungannyadengan sel inang.

Diperlukan penelitian lebih lanjut untukmengetahui lebih jelas mengenai asalusulMikrosporidia dan jenisjenisnya. Terdapat lebih dari1200 spesies Mikrosporidia dalam 143 genus dan saatini diketahui sekurangkurangnya 14 jenis dalam 8genus yang dapat menginfeksi manusia (Larsson,Ronny. 2004). Seperti terlihat pada Tabel 1.

Tabel 1. Jenisjenis Mikrosporidia Yang DapatMenyerang Manusia

Gambar 1. Spora mikrosporidiaSumber: Larsson, Ronny. 2004

Transmisi & ReproduksiSpora dari Mikrosporidia tersebar dimanamana

dan dapat menginfeksi manusia dan hewan lainterutama artropoda. Cara penularan Mikrosporidiamasih belum jelas namun yang paling seringditemukan yaitu lewat udara, saluran pencernaan,hubungan seksual dan kontak langsung dengan mata.Spora dari Mikrosporidia dapat juga disebarkanmelalui air. Kontak dengan hewan yang terinfeksijuga dapat menularkan penyakit (zoonosis) (Larsson,Ronny. 2004).

Setelah spora menginfeksi sel inangnya, makamembran sel spora (sporoplasma) akan dilepaskan kedalam sel inang dan bermultiplikasi di dalamsitoplasma sel inang. Masa inkubasi spora dariMikrosporidia belum jelas diketahui namun dikatakanbahwa spora Mikrosporidia memiliki daya tahan yangtinggi terhadap keadaan lingkungan sekitarnyasehingga dapat bertahan dalam jangka waktu yanglama. Mikrosporidia dapat bereproduksi secaraseksual dan aseksual namun cara reproduksinyabelum dapat dipahami dengan baik (Larsson, 2004)

EpidemiologiMikrosporidia tersebar luas di dunia baik di

negaranegara maju maupun berkembang. Organismeini dapat menginfeksi setiap organisme di duniamulai dari serangga, unggas sampai mamalia. SporaMikrosporidia dapat ditemukan pada sumbersumberair di negaranegara maju dan berkembang (Larsson,2004).

Beberapa penelitian melaporkan bahwaMikrosporidia menyerang sekitar 39% penderitaAIDS dan di Amerika Serikat sendiri, dilaporkanbahwa kasus infeksi Mikrosporidia menyerang padaorangorang dewasa dengan gangguan kekebalantubuh, terutama yang disebabkan oleh HIV.Perbedaan ras, jenis kelamin maupun umur diketahui




tidak mempengaruhi penyebaran penyakit olehMikrosporidia (Chijide VM, Woeltje KF.Microsporidiosis. 2007).

Manifestasi Klinis MikrosporidiosisKasus infeksi Mikrosporidia (Mikrosporidiosis)

terutama terjadi pada pasien dengan penurunankekebalan tubuh seperti pada penderita AIDS namunjuga dapat terjadi pada pasien dengan kekebalantubuh yang baik. Diare kronis dan gangguan padasaluran pencernaan merupakan gejala klinis yangpaling sering ditemukan. Setiap spesies dapatmenyerang pada organorgan yang berbeda sehinggagejalagejala yang ditimbulkan oleh infeksiMikrosporidia tergantung dari lokasi penyebaranpenyakitnya seperti pada mata, hidung, perut, paruparu, ginjal, jantung, hati dan sistem saraf (Foster CS,Azar DT, Dohlman CH. 2005:431432; Hart T,Shears P. 1997:248249).

Keratitis MikrosporidiaKeratitis Mikrosporidia sendiri pertama kali

dilaporkan pada tahun 1973 oleh Ashton, dkk dimanapada masa tersebut, kasus AIDS masih jarangditemukan. Dan sejak tahun 1991, kasus darikeratokonjungtivitis Mikrosporidia banyakdilaporkan terdapat pada pasienpasien dengangangguan kekebalan tubuh dan sebagian kecil padapenderita dengan kekebalan tubuh yang baik. Belumjelas diketahui bagaimana Mikrosporidia masuk kedalam mata, namun diduga lewat kontak langsungdengan air dan makanan ataupun trauma (Foster CS,Azar DT, Dohlman CH. 2005:431432; Hart T,Shears P. 1997:248249).

Keratitis Mikrosporidia dapat ditemukan dalamdua gambaran klinis. Keratitis stroma yang kronislebih sering pada pasien dengan kekebalan tubuhyang baik sedangkan keratopati epitel dankonjungtivitis lebih sering muncul pada pasiendengan AIDS walaupun gambaran ini dapat jugaterlihat pada pasien yang imunokompeten. Keluhanyang dirasakan pasien biasanya berupa fotofobia, rasakering di mata, benda asing di mata, dan penglihatanyang kabur (Tabbara KH, Hyndiuk RA, 1996:627,697; Hart T, Shears P., 1997:248249 ; Sridhar MS.,2005:56, 14).

Infeksi pada kornea lebih sering terjadi padaepitel daripada di stroma. Pada pasien denganpenurunan kekebalan tubuh atau AIDS biasanya

dapat ditemukan inflamasi konjungtiva bilateraldisertai respons papilerfolikuler dan gambaranepiteliopati yang biasanya paling sering disebabkanoleh jenis Encephalitozoon, yang diperkirakansampai ke kornea lewat penyebaran secara sistemik.Gambaran keratopati yang muncul dapat berupabulatan atau titik, yang dapat meluas sampai kelimbus. Sedangkan pada pasien dengan kekebalantubuh yang baik, dapat timbul gambaran inflamasikonjungtiva unilateral dengan keratitis stroma, yangbiasanya disebabkan infeksi eksogen dari jenisNosema. Peradangan pada stroma kornea dapatmeluas sampai lapisan yang lebih dalam, memberikanbentuk disiformis yang dapat menyerupai keratitisherpes (Foster CS, Azar DT, Dohlman CH. 2005;Krachmer JH, Mannis MH, Holland EJ. 2005:241,873874; Sridhar MS. 2005:56, 14; Arffa RC.1,991:219).

Gambar 2. Bentuk keratitis disiformis mikrosporidiaSumber: Vemuganti GK, Garg P, Sharma S, Joseph J,Gopinathan U, Singh S. 2005

Gambar 3. Penipisan kornea akibat infeksimikrosporidiaSumber: Vemuganti GK, Garg P, Sharma S, Joseph J,Gopinathan U, Singh S. 2005




Keratitis Mikrosporidia dapat menjadi kronis danmenurunkan tajam penglihatan secara signifikan.Adanya kolonisasi pada saluran pernafasan atas dapatmenyebabkan terjadinya infeksi pada mata secarabersamaan. Pada kasus infeksi Mikrosporidia olehjenis Nosema dapat menyebabkan infeksi yang beratsehingga dapat menyebabkan penipisan kornea danperforasi (The Foundation of the American Academyof Ophthalmology. 20042005:178179; KrachmerJH, Mannis MH, Holland EJ., 2005:241, 873874).

Pemeriksaan PenunjangUntuk menegakkan diagnosis dari suatu keratitis

Mikrosporidia dibutuhkan suatu pemeriksaan khususkarena Mikrosporidia merupakan organisme yangsulit untuk dikultur. Pada infeksi sistemik, diagnosispasti adalah dengan menemukan organisme penyebabmelalui biopsi sampel dari saluran cerna bagian atasatau bawah. Pada pasien dengan AIDS, jumlahorganisme yang terbanyak dapat ditemukan padalapisan superfisial konjungtiva sehingga denganswabbing dari daerah culdesac konjungtiva inferiorakan lebih memberikan hasil yang positif sehinggabila terjadi infeksi okuler, pemeriksaan dengan teknikswabbing lebih disarankan daripada denganmenggunakan teknik kerokan pada kornea dan biopsikornea. Pada pewarnaan Gram akan didapatkangambaran Gram positif spora berbentuk oval yangterlihat pada lapisan epitel kornea dan dapat terlihatpewarnaan PAS (periodic acidschiff) yang positifpada spora. Dapat pula digunakan pewarnaan lainseperti Calcoflour dengan mikroskop cahaya yangbaik untuk diagnosa (The Foundation of theAmerican Academy of Ophthalmology. 20042005:178179; Foster CS, Azar DT, Dohlman CH.,2005:431432; Ang CL, Chee SP, Jap AHE, TanDTH, Wong TY., 2005:248249; Hart T, Shears P.,1997:248249).

Penggunaan mikroskop elektron merupakanpemeriksaan gold standard untuk identifikasi pastiorganisme dengan mengetahui bentuk tubulus dalamspora Mikrosporidia karena spora Mikrosporidia sulitdibedakan dengan spora dari parasit lain sepertiToxoplasma gondii atau Leishmania. Namun cara initerlalu mahal dan memakan waktu yang lamasehingga lebih sering digunakan pemeriksaanmenggunakan mikroskop cahaya dengan berbagaimacam pewarnaan (The Foundation of the AmericanAcademy of Ophthalmology., 20042005:178179;

Tabbara KH, Hyndiuk RA., 1996:627,697; Foster CS,Azar DT, Dohlman CH., 2005:431432; KrachmerJH, Mannis MH, Holland EJ., 2005:241, 873874).

Gambar 4. Pewarnaan Gram positif menunjukkanspora Mikrosporidia dari kerokan korneaSumber: Vemuganti GK, Garg P, Sharma S, Joseph J,Gopinathan U, Singh S. 2005

Gambar 5. Pewarnaan dengan PAS menunjukkanspora Mikrosporidia Berbentk oval di stroma korneaSumber: Vemoganti GK, Garg P, Sharma S, Joseph J,Gopinathan U, Singh S. 2005

Gambar 6. Gambaran mikroskop elektron sporaMikrosporidiaSumber: Vemuganti GK, Garg P, Sharma S, Joseph J,Gopinathan U, Singh S. 2005




Penggunaan PCR (Polymerase Chain Reaction)dapat digunakan sebagai alat diagnostik penelitian dibeberapa laboratorium penelitian. Penggunaan teknikimunoflororesein antibodi dan molekuler sedangdikembangkan agar dapat digunakan untukmengidentifikasi jenis organisme dalam jaringan (TheFoundation of the American Academy ofOphthalmology, 20042005:178179; Foster CS, AzarDT, Dohlman CH., 2005:431432; Krachmer JH,Mannis MH, Holland EJ., 2005:241, 873874;Chijide VM, Woeltje KF,. 2007).

PenatalaksanaanBeberapa penelitian menyatakan bahwa

pengobatan yang dilakukan banyak yang tidak efektifkarena sebagian besar terapi yang diberikan tidaksepenuhnya membasmi parasitnya. Terapimedikamentosa menggunakan antibiotik topikal danantibiotik oral seperti Metronidazole atauThiabendazole pada keratitis Mikrosporidiamemberikan hasil yang kurang memuaskan namundengan pemberian Propamidine Isethionate 0,1%topikal (Brolene) atau Fumagilin topikal (Fumidil B)memberikan hasil yang lebih baik. Fumagilin sendirimerupakan anti amuba dengan toksisitas rendah yangberasal dari ekstraksi jamur Aspergillus fumigatusnamun mekanisme aksi Fumagilin sampai sekarangbelum sepenuhnya dimengerti dan hanya bergunauntuk mengurangi tanda dan gejala dari penyakitnyabukan melenyapkan infeksinya namun bila terapidihentikan dapat menyebabkan reinfeksi, dosis yangdisarankan tetes setiap 12 jam sehari selama waktubangun. Beberapa penelitian menyatakan bahwagolongan Benzimidazole seperti Albendazolemerupakan pilihan utama untuk kasus Mikrosporidiosis okuler, intestinal dan sistemik namunternyata kurang menunjukkan hasil yang konsisten,tergantung respons masingmasing individual, dosisyang disarankan 2 x 400 mg sehari selama 24minggu (Tabbara KH, Hyndiuk RA., 1996:627, 697;Larsson, Ronny., 2004; Ang CL, Chee SP, Jap AHE,Tan DTH, Wong TY., 2005:248249; Chijide VM,Woeltje KF., 2007; Hart T, Shears P., 1997:248249).

Pada pasienpasien dengan AIDS, pemberianFumagilin topikal atau Albendazole sistemik dapatmemberikan hasil yang baik namun pada suatupenelitian dilaporkan bahwa pemberian denganMetronidazole dan Itraconazole oral memberikanhasil yang baik pula. Obatobatan imunomodulatorseperti Thalidomide dapat digunakan untuk

mengurangi gejala diare pada pada penderita AIDSnamun karena memiliki efek toksik yang tinggi, obatini diberikan hanya pada pasienpasien yangmengalami kegagalan terapi medikamentosa lainnya(Foster CS, Azar DT, Dohlman CH., 2005:431432;Krachmer JH, Mannis MH, Holland EJ., 2005:241,873874; Chijide VM, Woeltje KF., 2007).

Obatobatan baru yang lebih efektif untukMikrosporidiosis sedang dalam penelitian, salahsatunya Nikkomycin Z (NIKZ) yang merupakansuatu agen penghambat sintesis kitin. Penelitian lainmengatakan bahwa pada pasien dengan AIDS yangmenderita keratitis Mikrosporidia, diberikan hanyaterapi anti retroviral saja tanpa terapi khusus untukinfeksi Mikrosporidianya dan setelah satu bulandidapatkan keratitis pada pasien tersebut mengalamiperbaikan disertai kenaikan sel CD4+. Hal inimemberikan gambaran bahwa infeksi Mikrosporidiamuncul hanya bila terjadi imunosupresi yang berat(Larsson, Ronny. 2004; Foster CS, Azar DT,Dohlman CH., 2005:431432; Krachmer JH, MannisMH, Holland EJ., 2005:241, 873874).

Terapi bedah menggunakan keratoplasti tembusmerupakan suatu pilihan pada kasus keratitisMikrosporidia berat yang menyebabkan penipisanstroma dan kemungkinan terjadi perforasi. Font, dkkmelaporkan bahwa keratoplasti tembus merupakansatusatunya pilihan terapi yang efektif pada kasuskeratitis Mikrosporidia stroma apabila terapimedikamentosa lainnya gagal (The Foundation of theAmerican Academy of Ophthalmology. 20042005:178179; Foster CS, Azar DT, Dohlman CH.,2005:431432; Vemuganti GK, Garg P, Sharma S,Joseph J, Gopinathan U, Singh S. 20,05; Font et al.2003:121(7):10451047).

Gambar 7. Penipisan jaringan stroma kornea di daerahcentral (desmetocele)Sumber: Vemuganti GK, Garg P, Sharma S, Joseph J,Gopinathan U, Singh S. 2005




PENUTUP

KesimpulanMikrosporidia merupakan organisme parasit

protozoa obligat intraseluler yang sering ditemukanpada kasuskasus dimana pasien mengalamipenurunan kekebalan tubuh seperti pada penderitaAIDS. Cara penularan Mikrosporidia masih belumjelas namun yang paling sering ditemukan yaitu lewatudara, saluran pencernaan, hubungan seksual dankontak langsung dengan mata.

Manifestasi klinis paling sering biasanya terjadipada saluran gastrointestinal dan dapat mengenaiorganorgan tubuh lain lewat penyebaran secarasistemik. Diduga penularan Mikrosporidia ke matamelalui kontak langsung dengan air dan makananataupun trauma. Gambaran klinis yang paling seringyaitu inflamasi pada konjungtiva dan kornea berupakeratitis yang dapat mengenai epitel sampai stroma.

Identifikasi keratitis Mikrosporidia memerlukanpemeriksaan sitologi dan histopatologi dari biopsikornea atau konjungtiva. Pemeriksaan juga dapatdilakukan dengan pemeriksaan sederhana sepertipewarnaan Gram dan dengan biopsi serta penggunaanmikroskop elektron sebagai gold standard yangpenting untuk menentukan secara pasti organismeMikrosporidia.

Penatalaksanaan pada kasus keratitisMikrosporidia dengan terapi medikamentosa secaratopikal dan sistemik merupakan pilihan pertamanamun apabila mengalami kegagalan dapat dilakukanterapi bedah menggunakan keratoplasti tembus.

SaranSaranPenelitian lebih lanjut mengenai penapisan

tersangka keratitis Mikrosporidia pada penderita

imunodefisiensi dan gejala klinisnya diperlukan agardapat ditangani sejak dini serta perlunya penelitianuntuk mencari terapi medikamentosa yang lebihefektif dan konsisten dalam penanganan infeksiMikrosporidia.

DAFTAR PUSTAKAAng CL, Chee SP, Jap AHE, Tan DTH, Wong TY. Clinical

Ophthalmology. An Asian Perspective. Saunders Elsevier.Singapore. 2005.

Arffa RC. Grayson’s Diseases of the Cornea. 3rd ed. MosbyYearBook. USA.1991.

Chijide VM, Woeltje KF. Microsporidiosis.http://www.emedicine.com. 2007

Font et al. Microsporidial Stromal Keratitis. Archives ofOphthalmology. 2003.

Foster CS, Azar DT, Dohlman CH. Smolin and Thoft’s TheCornea Scientific Foundations and Clinical Practice. 4thed. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2005.

Hart T, Shears P. Atlas Berwarna Mikrobiologi Kedokteran.Cetakan I. Hipokrates. Jakarta. 1997.

Kanski JJ. Clinical Ophthalmology, A Systematic Approach. 5thed. Butterworth Heinemann. London. 2004.

Krachmer JH, Mannis MH, Holland EJ. Cornea. 2nd ed. Vol I.Fundamentals, Diagnosis, and Management. MosbyYearBook. Philadelphia. 2005.

Larsson, Ronny. Cytology and taxonomy of the microsporidia.http://www.biol.lu.se/cellorgbiol/microsporidia/index.html.2004.

Tabbara KH, Hyndiuk RA. Infections of the Eye. 2nd ed. Little,Brown and Company. USA. 1996.

The Foundation of the American Academy of Ophthalmology.External Disease and Cornea. Section 8. Basic and ClinicalScience Course. San Fransisco. 20042005.

Sridhar MS. CME Series (No. 11) Diagnosis and Management ofMicrobial Keratitis. All India Ophthalmological Society.Hyderabad, India. 2005.

Vemuganti GK, Garg P, Sharma S, Joseph J, Gopinathan U, SinghS. Case Report : Is Microsporidial keratitis an emergingcause of stromal keratitis?a case series study. BMCOphthalmology. 2005.

keratitis mikrosporidiarepository.uki.ac.id/1714/1/keratitis mikrosporidia.pdf · 2020. 5. 18. ·...

Documents